病理学肝硬化课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病理学肝硬化课件,病例讨论,55,岁男性患者，,10,年前曾患急性肝炎住院治疗，,3,个月后病愈出院。近,4,年每逢劳累后感周身乏力、食欲不振、腹胀、消化不良，休息后症状可以缓解。近,1,年来无诱因上述症状加重，常有牙龈出血和鼻衄。近,2,个月来逐渐出现腹部隆起、尿量减少、下肢水肿。,6,天前突然呕血，既往除有吸烟和饮酒嗜好外，否认其他病史。,病例讨论 55岁男性患者，10年前曾患急性肝炎,体检,T36.5,，,P80,次,/,分，,BP110/80mmHg,。皮肤巩膜轻度黄染，躯干和前臂见数个蜘蛛痣，可见肝掌。腹部隆起，脐突出，脐周围及胸腹浅静脉怒张，腹部有移动性浊音。肝肋下未触及，脾脏肋下,3.0cm,。两下肢有凹陷性水肿。,体检 T36.5，P80次/分，BP110/,实验室检查,RBC 3.210,9,/L,男性（,4.0,5.5,）,10,12,/L,女性（,3.5,5.0,）,10,12,/L,，,WBC 110,9,/L,成人,(,4.0,10.0,),10,9,/L,，,N58,(,50,70,),%,，,L42,(,20,40),%,，,Hb 85g,男性,120,160 g/L,女性,110,150g/L,/L,，,血小板,6610,9,/L,（,100,300,）,10,9,/L,。,凝血酶原时间,15.5,（,11,13,，,11,15,，,12-16,）,秒，,HBsAg,阳性，,HBeAg,阳性，,HBcAg,阳性。,谷丙转氨酶,78,（,5-40,）,U/L,，总胆红素,20.1umol,（,1.717.1,）,/L,，白蛋白,13,（,3355,）,g/L,，球蛋白,30.5,（,2030,）,g/L,。,腹水黄色透明，比重,1.009,，细胞数,9510,9,/L,，,Riralta,试验阴性。,实验室检查RBC 3.2109/L 男性（4.05.5,住院经过,入院后经禁食、输液、止血等治疗病情较稳定，入院第,6,天突然大量呕血约,500ml,，病人烦躁不安，面色苍白，脉搏微弱，血压测不到，经抢救无效死亡。,住院经过 入院后经禁食、输液、止血等治疗病情较稳,问题：,1.,本例临床诊断及其诊断依据？,2.,本病是怎样发展而来的？,3.,本病的主要临床表现是怎样产生的？,4.,预期尸检可见主要病变？作出病理诊断并分,析死亡原因。,问题：1.本例临床诊断及其诊断依据？,肝硬化,肝细胞持续反复弥漫性变性坏死,弥漫性纤维组织增生 肝细胞结节状再生,肝小叶结构及血管系统,破坏改建,肝脏变形，质地变硬（肝硬化）,晚期，肝功能不全，门脉高压,肝硬化肝细胞持续反复弥漫性变性坏死弥漫性纤维组织增,一、病因,引起肝细胞反复持续变性坏死的各种因素,（一）,病毒性肝炎,（五）,长期肝内胆汁淤积,（二）慢性酒精中毒 （六）血吸虫病,（三）代谢障碍 （七）循环障碍,（四）,毒物和药物中毒,(,八）隐源性肝硬化,一、病因,二,、发病机制,（一）肝实质反复、持续、弥漫性变性坏死,二、发病机制,（二）肝内弥漫性结缔组织增生、纤维间隔形成,胶原纤维来自两方面：,1,成纤维细胞和储脂细胞合成胶原纤维,肝细胞坏死，炎症反应,成纤维细胞,窦周隙储脂细胞,各种细胞产生生长因子,（巨噬细胞转化生长因子、,内皮,C,血小板衍化生长因子）,肌纤维母细胞,生成胶原 纤维,2,肝组织网状支架塌陷，网状纤维胶原化,纤维间隔,（二）肝内弥漫性结缔组织增生、纤维间隔形成肝细胞坏死，炎症反,（三）肝细胞结节状再生，假小叶形成,组织学特点：,假小叶呈大小不等圆形或,椭圆形结节,中央静脉的位置数目改变，,偏位、缺如、多个,肝细胞索排列紊乱，不呈放,射状，假小叶中央肝细胞萎,缩、变性、坏死，再生,汇管区可在假小叶中央,（三）肝细胞结节状再生，假小叶形成,假小叶形成过程,假小叶形成过程,肝硬化时由纤维组织包饶的肝细胞团，不具备正常肝小叶结构称为假小叶,假小叶：,假小叶：,（四）肝内血管系统破坏和改建,A,肝脏正常血液循环,（四）肝内血管系统破坏和改建,病理学肝硬化课件,1,再生结节压迫肝静脉分支,2,大量肝窦闭塞，肝内血管网,减少（弥漫纤维化致）,3,肝内血管异常吻合：,门静脉,肝动脉,门静脉,肝静脉,肝动脉,肝静脉,4,肝内门静脉，肝静脉分支扭曲、,闭塞（纤维组织收缩、牵拉、挤压）,5,窦周隙纤维化,假小叶,肝内血管系统破坏和改建,上述血管破坏和改建造成：,（,1,）门脉高压,（,2,）肝功能障碍,（,3,）肝硬化进行性发展,:,肝,A,肝,V,（短路）,窦周隙纤维化,肝弥漫性纤维化,假小叶,上述血管破坏和改建造成：假小叶,三、分类,（一）形态学分类,根据结节大小和纤维间隔宽窄,1,小结节性肝硬化,2,大结节性肝硬化,3,混合结节性肝硬化,4,不全分隔性肝硬化,三、分类,1,病毒性肝炎肝硬化,2,酒精性肝硬化,3,寄生虫性肝硬化,4,毒物和药物性肝硬化,5,代谢性肝硬化,6,肝静脉回流受阻性肝硬化,7.,胆汁性肝硬化,8,营养不良性肝硬化,9,隐源性肝硬化,（二）病因学分类,根据引起肝硬化的原因,（二）病因学分类根据引起肝硬化的原因,（三）结合病因、病变特点及临床表现分类,常见类型：,门脉性肝硬化,-,相等于小结节性肝硬化,坏死后性肝硬化,-,相等于大结节和混合结节性肝硬化,胆汁性肝硬化,-,相当于不全分割性肝硬化,（三）结合病因、病变特点及临床表现分类,四、病理变化,（一）门脉性肝硬化,小结节性肝硬化，常见于酒精性肝硬化,G,：,四、病理变化,M:,纤维间隔包绕假小叶,M:,（二）坏死后性肝硬化,大结节性,大小结节混合性,常有亚急性重症肝炎或慢性肝炎迁延而来，,也见于药物、化学物质引起的肝脏中毒性坏死后肝硬化,（二）坏死后性肝硬化,M,：,M：,（三）胆汁性肝硬化 不全分隔性肝硬化,原发：少见，自身免疫性疾病,继发：持续性肝细胞外胆汁淤积,G,：,（三）胆汁性肝硬化 不全分隔性肝硬化,M,：,自身免疫性损伤 胆管上皮损伤、炎细胞浸润,胆汁淤积 肝细胞淤胆,变性坏死,肝硬化,肿大，胞浆疏松网状，核消失,网状,/,羽毛状坏死,M：肝硬化肿大，胞浆疏松网状，核消失 网状/羽毛状坏,五、临床病理联系,五、临床病理联系,（一）门静脉高压,1,肝硬化引起门脉高压的因素,凡引起门静脉回流受阻的因素均可引起,（,1,）大量肝窦闭塞，窦周纤维化，肝血管网减少（窦性阻塞）,（,2,）假小叶压迫肝,V,分支（窦后性阻塞）,（,3,）肝,A,和门,V,吻合支形成（窦前性阻塞）,（,4,）肝内门静脉、肝静脉分支扭曲、闭塞,假小叶,（一）门静脉高压假小叶,（,1,）慢性淤血性脾肿大,脾功能亢进,2,临床表现,（1）慢性淤血性脾肿大2临床表现,（,2,）胃肠道淤血、水肿,（2）胃肠道淤血、水肿,（,3,）腹水,（3）腹水,毛细血管淤血，流体静压，管壁通透性增高,肝窦内压增高，淋巴液外溢,胶体渗透压降低（白蛋白合成减少）,肝脏灭活激素功能减退，醛固酮和抗利尿激素,水平升高导致水、钠潴留，进一步促使腹水形成,腹水形成机制,：,毛细血管淤血，流体静压，管壁通,（,4,）侧支循环形成,食管下段静脉和胃冠状静,脉曲张、破裂出血,腹壁及脐周静脉网曲张,痔静脉曲张，痔疮、便血,（4）侧支循环形成,病理学肝硬化课件,（二）肝功能障碍,1,原因：,（,1,）肝细胞损害，肝实质不断减少,（,2,）门,V,肝,V,吻合、肝外侧枝循环开放,（,3,）窦周纤维化阻碍血流,肝细胞接触，,影响肝解毒功能,（二）肝功能障碍,2,临床表现,（,1,）蛋白质合成障碍,白,/,球倒置（正常,2,：,1,）,（,2,）出血倾向,肝合成凝血物质,脾亢血小板破坏,2临床表现,（,3,）胆色素代谢障碍（黄疸）,肝细胞受损，处理胆红素能力下降；,肝小叶改建，胆小管破坏、扭曲、阻塞，毛细胆管淤胆。,（3）胆色素代谢障碍（黄疸）,（,4,）激素灭活作用减弱,（4）激素灭活作用减弱,（,5,）肝性脑病（肝昏迷）,肝功能严重损害,门,V,腔,V,侧枝，,门,V,肝,V,吻合支,（5）肝性脑病（肝昏迷）,六、结局及并发症,早期去除病因，积极治疗，肝功可改善。,晚期并发症：,1,肝昏迷,2,食道静脉曲张破裂出血,3,继发感染,4,肝癌,六、结局及并发症,病例讨论,55,岁男性患者，,10,年前曾患急性肝炎住院治疗，,3,个月后病愈出院。近,4,年每逢劳累后感周身乏力、食欲不振、腹胀、消化不良，休息后症状可以缓解。近,1,年来无诱因上述症状加重，常有牙龈出血和鼻衄。近,2,个月来逐渐出现腹部隆起、尿量减少、下肢水肿。,6,天前突然呕血，既往除有吸烟和饮酒嗜好外，否认其他病史。,病例讨论 55岁男性患者，10年前曾患急性肝炎,体检,T36.5,，,P80,次,/,分，,BP110/80mmHg,。皮肤巩膜轻度黄染，躯干和前臂见数个蜘蛛痣，可见肝掌。腹部隆起，脐突出，脐周围及胸腹浅静脉怒张，腹部有移动性浊音。肝肋下未触及，脾脏肋下,3.0cm,。两下肢有凹陷性水肿。,体检 T36.5，P80次/分，BP110/,实验室检查,RBC 3.210,9,/L,男性（,4.0,5.5,）,10,12,/L,女性（,3.5,5.0,）,10,12,/L,，,WBC 110,9,/L,成人,(,4.0,10.0,),10,9,/L,，,N58,(,50,70,),%,，,L42,(,20,40),%,，,Hb 85g,男性,120,160 g/L,女性,110,150g/L,/L,，,血小板,6610,9,/L,（,100,300,）,10,9,/L,。,凝血酶原时间,15.5,（,11,13,，,11,15,，,12-16,）,秒，,HBsAg,阳性，,HBeAg,阳性，,HBcAg,阳性。,谷丙转氨酶,78,（,5-40,）,U/L,，总胆红素,20.1umol,（,1.717.1,）,/L,，白蛋白,13,（,3355,）,g/L,，球蛋白,30.5,（,2030,）,g/L,。,腹水黄色透明，比重,1.009,，细胞数,9510,9,/L,，,Riralta,试验阴性。,实验室检查RBC 3.2109/L 男性（4.05.5,住院经过,入院后经禁食、输液、止血等治疗病情较稳定，入院第,6,天突然大量呕血约,500ml,，病人烦躁不安，面色苍白，脉搏微弱，血压测不到，经抢救无效死亡。,住院经过 入院后经禁食、输液、止血等治疗病情较稳,问题,1.,分析本例临床诊断及其依据。,2.,本病是怎样发展而来的？,3.,本病的主要临床表现是怎样产生的？,4.,预期尸检可见主要病变？分析病理诊断和死亡原因。,问题1.分析本例临床诊断及其依据。,1.,分析本例临床诊断及其依据。,临床诊断：肝硬化（肝炎后）,病史：,10,年前有急性肝炎，近,4,年每逢劳累后感周身乏力、食欲不振、腹胀、消化不良，休息后症状可以缓解。近,1,年来无诱因上述症状加重，常有牙龈出血和鼻衄。近,2,个月来逐渐出现腹部隆起、尿量减少、下肢水肿。,6,天前突然呕血。,体检：,皮肤巩膜轻度黄染，躯干和前臂见数个蜘蛛痣，可见肝掌。腹部隆起，脐突出，脐周围及胸腹浅静脉怒张，腹部有移动性浊音。肝肋下未触及，脾脏肋下,3.0cm,。两下肢有凹陷性水肿。,实验室检查：,RBC,和血小板减少，,HBsAg,阳性，,HBeAg,阳性，,HBcAg,阳性。谷丙转氨酶,78U/L,，总胆红素,20.1umol/L,，白蛋白,13g/L,，球蛋白,30.5g/L,。,诊断依据：,1.分析本例临床诊断及其依据。临床诊断：肝硬化（肝炎后）病史,2.,本病是怎样发展而来的？,急性乙型病毒性肝炎,-,慢性乙肝（三种病变反复交替进行）,-,肝硬化,3.,本病的主要临床表现是怎样产生的？,临床病理联系：,（,1,）肝内血管体系被破坏和改建引起门脉高压