814慢性腹痛鉴别诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹 痛,回龙观社区卫生效劳中心,刘学东,腹痛是临床极其常见的病症，也是促使病人就诊的重要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，受到病变情况和刺激程度的影响，同时也受神经和心理因素的影响。由于发病原因复杂，引起腹痛机制各异，对腹痛病人必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查(包括化验检查与器械检查)，在此根底上联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确的诊断。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。,【,病因,】,1.急性腹痛(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少局部为自发性腹膜炎。,【,病因,】,(5),腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。,(6),腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。,(7),胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。,(8),全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。,【,病因,】,2.,慢性腹痛,(1),腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、,Crohn,病等。,(2),空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍等。,(3),胃、十二指肠溃疡。,(4),腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性假性肠梗阻。,【,病因,】,(5),脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,(6),中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。,(7),肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。,(8),胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。,【,发生机制,】,腹痛发生可分为三种根本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。1.内脏性腹痛 是腹内某一器官的痛觉信号主要由交感神经传人脊髓，其疼痛特点为：疼痛部位不确切，接近腹中线；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋病症。2.躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：定位准确，可在腹部一侧；程度剧烈而持续；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,【,发生机制,】,3.牵涉痛 指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(McBurney)点；当炎症进一步开展涉及腹膜壁层，那么出躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。,【,临床表现,】,1.,腹痛部位,一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹,MeBurney,点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎,(,原发性或继发性,),、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癫等。,【,临床表现,】,2.,腹痛性质和程度,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。,【,临床表现,】,3.诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史；而急性胰腺炎发作前那么常有酗酒、暴饮暴食史；局部机械性肠梗阻多与腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。,【,临床表现,】,4.,发作时间,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关；卵泡破裂者发作在月经间期。,【,临床表现,】,5.与体位的关系 如果某些体位使腹痛加剧或减轻。有可能成为诊断的线索。例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等病症缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。,【伴随病症】,1.腹痛伴发热、寒战 显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。2.腹痛伴黄疸 可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。3.腹痛伴休克 同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂)；无贫血者那么见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。4.腹痛伴呕吐、反酸、腹泻 提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。5.腹痛伴血尿 可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。,【,问诊要点,】,1.,腹痛与年龄、性别、职业的关系,幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等；青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史要考虑铅中毒。,2.,腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性，良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。,【,问诊要点,】,3.,腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器关系,(,如表,),对疾病的定位诊断有利。,【,问诊要点,】,【,问诊要点,】,4.,腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激；绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如下表。,【,问诊要点,】,【,问诊要点,】,持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。,【,问诊要点,】,5.腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系，已如前述。饥饿性疼痛，进食缓解对高酸分泌性胃病，特别是十二指肠溃疡诊断有利。6.腹痛的伴随病症 已如前述。对确立疾病的性质、严重程度均十分重要。7.既往病史 如有消化性溃疡病史要考虑溃疡穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑胰腺炎、急性胃炎；有心血管意外史要考虑血管栓塞。询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助。,谢谢！,