头颈部动脉夹层的研究进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,头颈部动脉夹层的研究进展,1,头颈部动脉夹层的研究进展1,动脉夹层是指各种原因致使血液成分通过破损血管内膜进入血管壁,导致血管壁分层,造成血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤。根据动脉夹层形成部位不同,可分为颈动脉夹层及椎动脉夹层。,2,动脉夹层是指各种原因致使血液成分通过破损血管内膜进入血管壁,1.,流行病学,颈部动脉夹层发病率为,2.6/10,万，其中颈内动脉颅外段为,1.7/10,万,3/10,万，椎动脉颅外段约为,0.97/10,万。虽然由头颈部动脉夹层引起的缺血性卒中仅占全部缺血性卒中的,2%,，但它却占青年人缺血性卒中的,10%,25%,，是青年人缺血性卒中仅次于动脉粥样硬化的第二位病因。,40,50,岁是脑动脉夹层的高发年龄，男女比例大致相当。,3,1.流行病学 颈部动脉夹层发病率为2.6/10万，其,2.,病因,大部分头颈部动脉夹层找不到明确病因，,Sidney,等总结了夹层发病的相关危险因素，包括：,(1),先天性因素：如遗传性结缔组织病、,1,抗胰蛋白酶缺乏等，都可能与夹层有关。,(2),颈部过度运动、颈部按摩，如颈部过伸运动和颈部旋转,(,包括练习瑜伽、刷天花板、过度咳嗽和打喷嚏等,),可引起颈部动脉夹层。颈部按摩也可导致夹层发生，尤其是椎动脉夹层。,(3),感染因素：呼吸道感染可能是颈动脉和椎动脉夹层的危险因素，但与感染时易咳嗽及打喷嚏等物理因素无关。,(4),血管性疾病相关因素：如吸烟、高血压、口服避孕药、血浆同型半胱氨酸升高等可能与夹层发病有关。,(5),偏头痛：可能与偏头痛发作时血管壁水肿易产生夹层有关。,4,2.病因大部分头颈部动脉夹层找不到明确病因，Sidney等,3.,发病部位,颈部动脉，即颈内动脉和椎动脉颅外段，是夹层的主要发病部位。其中,颈内动脉夹层多在咽部段,(,约在颈总动脉分叉处以上,2 cm),，椎基底动脉主要在椎动脉,V1,段和,V3,段；颅内动脉夹层主要在颅内动脉主干：颈内动脉颅内段、大脑中动脉、椎动脉颅内段及基底动脉。分支处如大脑后动脉、大脑前动脉则比较少见。,5,3.发病部位 颈部动脉，即颈内动脉和椎动脉颅外段，是夹层,4.,病理,根据分离层面可将夹层分为两类：一类在内膜和中膜之间发生剥离，易致内膜下血肿，进而造成管腔狭窄，内膜下血栓脱落可进一步造成脑栓塞；另一类在中膜和外膜之间剥离，可形成动脉瘤，若破裂至外膜，可在周围结缔组织内,(,如颈动脉鞘,),形成假性动脉瘤，可对周围结构产生压迫，若夹层在颅内破裂，则可造成蛛网膜下腔出血。,6,4.病理 根据分离层面可将夹层分为两类：一类在内膜和中膜,全身各处动脉均可发生自发性动脉夹层。与颅内段颈动脉及椎动脉、及冠状动脉与肾动脉等其它管径相似的颅外动脉相比，颅外段颈动脉及椎动脉似乎更易发生夹层；这一差异也许与颅外段颈动脉及椎动脉的活动性更大、更易与颈椎及茎突等骨性结构接触受损有关。颅外段颈内动脉的整个咽部段，即自其起源处颈动脉球至其进入颅底颈动脉孔之间的颈内动脉部分，是可以活动的。颅外段椎动脉的近端及远端均是可以活动的，但椎动脉的起始部、颈椎内走行段、穿透硬脑膜处则均是固定的。颈动脉及椎动脉夹层通常系血管内膜撕裂所致，裂口使得血液在动脉压的作用下进入动脉壁从而形成壁内血肿，也就是所谓的“假腔（,false lumen,）”（,图,1,）。壁内血肿位于动脉中膜的板层之内；但可以呈偏心性特点，既可以朝向动脉内膜、也可以动脉外膜。动脉内膜下夹层（,subintimal dissection,）易于导致动脉管腔狭窄；然而动脉外膜下夹层则易于导致动脉瘤样扩张；尽管这种动脉瘤通常被称为“假性动脉瘤”，但其本质并非为“假性动脉瘤”，因为其瘤壁为血管成分（即动脉中膜与动脉外膜）。,7,全身各处动脉均可发生自发性动脉夹层。与颅内段颈动脉及椎动脉、,图,1.37,岁女性颈内动脉夹层患者的病理学所见。,右侧颅外段颈内动脉的显微照片（分别给出了,A,平面、,B,及,C,平面处的,3,张显微照片）。于动脉中膜的外层内可见一夹层，造成动脉管腔狭窄（标记,L,处）。左图蓝色虚线所示的,A,、,B,、,C,三处的动脉显微结构详见右侧三张显微照片。壁内血肿（标记*处）于,A,平面处几乎蔓延环绕了整个动脉（,Van Gieson,染色，原始放大倍数,4,倍）。,B,及,C,片面为颈内动脉夹层起始点处，高倍镜下可见弹性组织断裂（详见,B,图）（,Van Gieson,染色，原始放大倍数,25,倍）；另外，还于动脉中膜内见苍白色毛玻璃样物质聚集，经阿利新蓝染色（,Alcian blue,）显示为蓝染的粘多糖物质（详见,C,图）（阿利新蓝染色（,Alcian blue,），,25,倍）。这些改变符合动脉中膜囊性坏死的诊断。,8,图1.37岁女性颈内动脉夹层患者的病理学所见。右侧颅,众所周知，动脉内膜撕裂是很难在死后尸检或生前手术活检时检出的。但对某些患者进行仔细研究后发现，动脉假腔与动脉真腔之间彼此互不连通，提示某些颈动脉及椎动脉夹层可能系原发性壁内血肿所致。当原发性壁内血肿破入动脉腔内时，动脉内膜也可发生撕裂；但上述情况很难与原发性动脉内膜撕裂相鉴别。有可能两者均参与了致病。,9,众所周知，动脉内膜撕裂是很难在死后尸检或生前手术活检时检出的,5.,临床表现,颈内动脉颅外段夹层,椎动脉颅外段夹层,颅内动脉夹层,10,5.临床表现颈内动脉颅外段夹层10,颈内动脉颅外段夹层,(1),同侧颈部或头部疼痛，可能与血管周围疼痛纤维较多有关；,(2),缺血性症状，如同侧单眼一过性黑矇、对侧肢体一过性感觉或运动障碍，甚至发生脑梗死，一般疼痛可于缺血症状前几天到几周内出现；,(3),压迫性症状如,Horner,征、跳动性耳鸣及,颅神经功能障碍，如胸锁乳突肌肌力弱、吞咽困难、声音嘶哑、伸舌无力等。,11,颈内动脉颅外段夹层(1)同侧颈部或头部疼痛，可能与血管周围疼,椎动脉颅外段夹层,(1),后颈部、肩部、头枕部疼痛,有时可向上肢放射，可能与夹层压迫脊神经根有关；,(2),缺血性症状：一过性眩晕、复视、走路不稳或构音障碍，也可发生小脑、脑干甚至颈髓上段梗死。,一般疼痛常于缺血症状前几小时到几天内出现,12,椎动脉颅外段夹层(1)后颈部、肩部、头枕部疼痛,有时可向上肢,颅内动脉夹层,颅内动脉夹层主要表现为脑梗死或蛛网膜下腔出血。通常颈部动脉夹层易发生短暂性脑缺血,(TIA),，而颅内动脉夹层易发生梗死。在颅内动脉夹层中，前循环易表现为梗死；后循环以蛛网膜下腔出血多见，也可发生致命的脑干梗死。,13,颅内动脉夹层 颅内动脉夹层主要表现为脑梗死或蛛网膜下腔出,6.,影像学改变,超声检查,MRI,磁共振血管造影（,MRA,）,CTA,DSA,14,6.影像学改变超声检查14,超声检查,传统观点认为，夹层多发生在颈总动脉分叉处以上,2 cm,左右，颈部血管彩超难以直接发现夹层，常常仅提示血流动力学异常。但随着对夹层认识增加及超声技术发展，目前国外有些学者认为，对于表现为缺血症状的夹层患者，超声检查敏感性可高达,96%,，具有排除诊断意义，即如果超声检查未提示夹层，可以不考虑该诊断，避免过度检查。但如果夹层无缺血性表现，如仅表现,Horner,征，超声诊断的敏感性则仅为,69%,。经颅多普勒超声,(TCD),有时可发现短暂性高信号,(high intensity transient signals,，,HITS),，提示可能为夹层内血栓脱落的栓子，国外,TCD,检查中,HITS,出现频率为,25%,60%,。,15,超声检查 传统观点认为，夹层多发生在颈总动脉分叉处以,MRI,在常规颈部横断位,T1,加权和,T2,加权像上，,MRI,可清楚显示血管壁断面，夹层表现为动脉壁的新月形高信号，可直接测量夹层长度、受累动脉壁厚度，并估计发病时间。由于血肿在,MRI,上显影与出血时间有关，发病,1,周至,2,个月可观察到壁间血肿。如沿血管走行方向扫描,出现壁间血肿的血管在,T1,加权上可显示为条索状高强度信号，信号强度随发病时间延长逐渐下降，但如假腔内未形成血栓或血栓溶解而仍有血流，则很难观察到。,T2,加权观察内膜瓣比,X,线数字减影,(DSA),优越，约半数患者用,T2,加权成像可显示出内膜瓣。脂肪抑制相可提高诊断阳性率。,3D-,扰相梯度回波,(3D-SPGR),序列可很好地显示动脉腔和动脉壁，可发现夹层所致双腔。,16,MRI在常规颈部横断位T1 加权和T2 加权像上，MRI可,磁共振血管造影,(MRA),对,DSA,上表现为线珠征、动脉瘤样扩张、假性动脉瘤及血管闭塞的患者有一定诊断价值，并可作动态观察。但,MRA,不能发现小的夹层动脉瘤，不能精确显示狭窄程度，不能区分是慢血流腔还是壁间血肿，也不能显示双腔等特有征象，因此，它对夹层动脉检查不够理想。,17,磁共振血管造影(MRA)对DSA上表现为线珠征、动脉瘤,CTA,CT,及,CTA,是一种创伤性最小的检测技术，可以提供动脉管腔及动脉壁的高分辨率影像。平扫可示动脉管径及管壁的局限性增厚，增强可示撕裂的低密度内膜瓣及真假腔,据报道，使用,CTA,技术对颈动脉夹层患者进行检测诊断和随访观察时，其效果与,MRI,相似；甚至有比,DSA,更加简便，观察直接的特点，比之,MRI,又有快速，显像更加清楚的特点。,18,CTACT及CTA是一种创伤性最小的检测技术，可以提供动脉管,DSA,可显示夹层动脉的直接征象，包括双腔征、双向血流和晚期动脉显像造影剂夹层内滞留；也可表现其间接征象，包括动脉管腔呈线珠状、波纹征、线样征、管腔呈火焰状、鼠尾状闭塞等。一般如果,DSA,表现为夹层直接征象，可以直接诊断，若仅有间接征象，有时可能还要结合,MRI,甚至手术或病理进行诊断。,19,DSA 可显示夹层动脉的直接征象，包括双腔征、双向血流,颈动脉夹层的超声影像,图,2.,颈总动脉夹层纵切面及横断面,20,颈动脉夹层的超声影像图2.颈总动脉夹层纵切面及横断面20,图,3.,左颈总动脉外伤后夹层,横切面,纵切面,CDFI,21,图3.左颈总动脉外伤后夹层横切面纵切面CDFI21,图,4.LCCA,支架植入术后,纵切面,CDFI,22,图4.LCCA支架植入术后纵切面CDFI22,图,5.37,岁女性颈内动脉夹层患者的,MRI,及血管造影所见。,MRI,的轴位,T1,像（左上图）及矢位,T1,像（右上图）于右侧颈内动脉壁内见亚急性壁内血肿形成（箭头）。颈动脉血管造影的前后位像（左下图）及侧位像（右下图）见右侧颈内动脉一处相当长的节段出现了严重狭窄，自颈动脉球远端,2cm,处一直延伸至颅底处（箭头）。该患者的颈动脉显微照片见图,1,。,23,图5.37岁女性颈内动脉夹层患者的MRI及血管造影所见。,CTA,影像,长箭头所指为动脉夹层。,24,CTA影像长箭头所指为动脉夹层。24,颈动脉及椎动脉夹层的血管造影特,点,50,岁男性