NSTEACS的诊断和治疗——齐国先

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,NSTEACS的诊断和治疗,中国医科大学一院 心内科 齐国先,急性冠脉综合征,(ACS)定义,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,(UA),非ST抬高型心梗(NSTEMI),ST段抬高型心梗(STEMI),稳定型心绞痛,不稳定心绞痛,非ST段抬高心肌梗死,ST段抬高心肌梗死,非ST段抬高ACS,急性冠脉综合征,缺血性心脏病,ACS 诊断,血管腔,心电图,心肌酶谱,预后严重性,诊断,CK,MB,或肌钙蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,血管完全闭塞,血管未完全闭塞,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,非,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,1,Thom T,et al.Circulation.2006;113:85-151.,2,Fox KAA,et al.Heart.2004;90:603-9.,心肌梗死,(MI),STEMI,NSTEMI,UA,死亡的风险,:,58%,2,1215%,2,(6,个月,),ACS,疾病谱,NSTEACS,NSTEMI,危险性并不低于,STEMI,！,Euro Heart Survey Programme,ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,NSTEMI,出院后死亡率高于,STEMI,Euro Heart Survey Programme,ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,诊断 危险性评估,治疗 处理策略,早期评估的主要内容,临床病史,病症与体征,ECG,肌钙蛋白水平,超声心动图,急性冠脉综合征风险评分,TIMI,风险评分,GRACE,风险评分,POURSUIT,风险评分,临床采用的风险评分,TIMI 风险评分,年龄 65 岁;,3 冠心病的危险因子(糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟),患冠心病(血管造影50%阻塞；以前有 PTCA/CABG史,入院前7天内使用阿司匹林,24小时内心绞痛发作 2次,ST 偏离 0.5mm,心肌标记物升高,低危 0-2分 中危 3-4分 高危 5-7分,Antman EM,et al.JAMA.2000;284:83542,.,TIMI 评分与预后,事件发生率*,(%),TIMI 评分 第14天,*死亡,MI,急性血运重建,Antman EM,et al.JAMA.2000;284:83542.,低危,中危,高危,GRACE风险评分,病 史年龄,临床表现心率,收缩压,肌酐升高,心衰,心脏停搏,标记物升高,ST 段改变,:/grace Canada HA,UA/NSTEMI的危险分层,特征,高风险,至少存在以下一个特征,中等风险,无高风险特征，但至少以下特征之一,低风险,无高中风险特点，但是要具备下列之一,病史,疼痛特点,临床表现,心电图,心肌标志物,确血症状在48小时内加重,持续静息性疼痛大于20分,肺水肿，高度怀疑和确血相关的MI，S3，罗音，低血压，心动过缓/速，大于75岁。,静息时心绞痛伴ST改变大于0.5mm,新发或疑似新发的束支阻滞。持续的室速,TNT，TNI或CK-MB生高，如TNT大于0.1ng/ml,既往有心梗，外周血管，脑血管，CABG，用过aspirin,静息性疼痛大于20分目前已缓解，或可能的静息性疼痛大于20分，休息或含硝酸甘油可缓解，夜间心绞痛，近两周新发生的恶化性心绞痛大于CCS3级。,大于70岁,多导联的T波改变，病理性Q波，ST段小于0.5mm,TNT，TNI或CK-MB轻度生高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml,两周至两个月内发生的心绞痛,正常或无变化,正常,ACC/AHA2007,ACS治疗策略,阻止疾病进展,阻止心肌缺血开展,恢复并维持心脏血流,STEMI的治疗目标:,再灌注：溶栓，PCI,抗血栓形成：抗凝，抗血小板,减少心肌需氧:硝酸甘油,Beta受体阻滞剂,再灌注是基石,时间就是心肌,UA/NSTEMI的治疗目标:,抗血栓形成：抗凝，抗血小板,减少心肌需氧:硝酸甘油,Beta受体阻滞剂,血管重建,长期二级预防,病症出现，ACS诊断,低危,保守治疗,危险分层TIMI、GRACE评分,高危,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性治疗(PCI/CABG),NSTEMI的治疗：,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据基于危险评估,分层治疗,NSTE ACS,患者诊疗流程,胸痛特点,物理检查,CAD 可能性,心电图ST段,初次评估,其他诊断,STEMI：再通,可能为ACS,抗心绞痛治疗有效,常规生化检测，包括肌钙蛋白发病时及发病后 6 12 h及其他标志物D-dimer，,BNP,重复或持续监测 ST 段,计算危险性评分,鉴别诊断：超声心动图、CT、MRI、核技术,确 诊,紧急介入,难治性心绞痛或 ST 段改变 2 mm的再发性心绞痛或抗心绞痛治疗后仍出现T波倒置,心衰病症或血液动力学不稳定,发生休克,威及生命的心律失常VF/VT,早期介入,72h,肌钙蛋白升高,ST 段或 T 波动态改变有或无病症,糖尿病,左心室功能降低EF 35%,肾功能衰竭肌苷去除率 30 ml/min,MI 后早期复发心绞痛-A,PCI 后 6 个月内心绞痛,CABG 后心绞痛,不介入/择期介入,无复发性胸痛,无心力衰竭病症,无最新心电图改变入院及入院后6 12 h,无肌钙蛋白升高入院及入院后 6 12 h,早期介入治疗,vs,保守治疗,临床获益 odds 比值：0.8495%CI 0.73 0.97,早期介入治疗,vs,保守治疗,早期介入治疗应用推荐,推荐对于难治性心绞痛+动态 ST 段偏离，危及生命的心律失常或血液动力学不稳定的患者进行紧急冠脉造影-B,对中危或高危患者，进行早期冠脉造影-A,对于有肾功能不全的患者，建议行有创策略2-b,对于低危患者，不推荐常规进行介入性评估方法-A,早期保守策略，保守过程中出现了危险性增加的事件，再行有创策略2-b,低危患者，出院前应用非介入性方法对可诱导缺血病症进行评估-C,早期治疗策略的选择,首选策略,患者特征,有创治疗,静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后低活动耐量；,心肌标志物生高；,新发或疑似新发的ST段压低；,心力衰竭，二尖瓣返流；,无创性检查发现高危的表现；,血流动力学不稳定,持续性室速,6个月前PCI,既往CABG,高危险评分（TIMI，GRACE）,左室功能降低（EF小于40%）,保守治疗,低危评分,无高危特点,ACC/AHA2007,影响因素 介入治疗组 药物治疗组,(n=226)(n=674),男性 153(67.7%),#,380(56.4%),年龄 61.110.7,#,65.910.8,危险因素,糖尿病 43(19.0%)147(21.8%),吸烟 112(49.6%),#,444(65.9%),高血压 130(57.5%)426(63.2%),高血脂 53(23.4%)190(28.1%),ECG改变,S-T 28(12.4%)152(22.8%),T wave 54(23.4%)126(18.7%),ST and T wave 88(38,4%)283(42.0%),normal 36(15.4%),#,56(8.3%),心肌标志物,CK-MB2倍 8(3.5%)20(3.0%),CK-MB2倍 11(4.9%)46(6.8%),TnT 生高 32(14.3%)117(17.4%),辽宁十家医院NSTEACS的临床特点,高明宇,齐国先 等 中国动脉硬化杂志 2021,16:149-152,#P0.05,辽宁十家医院NSTEACS的心血管事件的比较,重要事件 住院期间 出院90天 出院180天,介入组 药物组 介入组 药物组 介入组 药物组,死亡 1(0.4%)9(1.3%)2(0.9%),#,13(2.0%)2(0.9%),#,12(1.9%),心肌梗死 5(2.2%)14(2.1%)0 4(0.6%)6(2.8%),#,31(5.0%),心绞痛 18(8.0%),#,156(23.1%)57(23.2%)179(27.5%)41(18.5%),#,181(28.3%),心力衰竭 11(4.9%),#,140(21.1%)6(2.6%),#,48(7.4%)7(3.2%),#,37(5.8%),再入院 9(4.0%)38(5.8%)16(7.2%)170(26.6%),高明宇,齐国先 等 中国动脉硬化杂志 2021,16:149-152,#P0.05,入院48小时内介入与入院48小时后介入组治疗临床特征,相关因素 入院48小时内 入院48小时后,(n=112例)n=114例,NSTEAMI 87.1 1614.6,既往史：心梗病史 2219.6 1916.7,心衰 32.7 54.4,中风 1311.6 119.6,危险因素：糖尿病病史 21(18.8)22(19.3),吸烟史 53(47.3)59(51.8),高血压病史 66(58.9)64(56.1),高脂血症 25(22.3)28(24.6),ECG 单纯ST段变化 16(14.3)12(10.5),单纯T波变化 25(22.3)29(25.4),ST段和T波变化 45(40.2 43(37.7),心电图正常 1816.1 1815.8,CK-MB升高40%,评价左心室射血分数,低危,二级预防:继续应用阿司匹林类，A级,Beta-blocker,ACEI,Statins,，B,诊断性冠状动脉造影,是,40%,负荷试验,，A,否,非低危,a，B,，A,a，B,，B,，A,ACS行PCI或CABG 建议,冠脉造影,是,左主干病变,糖尿病或左心功能不全,单支或双支,是,否,出院,否,3支病变或2支合并LAD近端,冠心病,CABG,药物,PCI或CABG,否,PCI或CABG,抗缺血治疗,心电监护,血氧饱和度90%，吸氧。,受体阻滞剂:所有没有禁忌症的患者,口服为主(1-B).,硝酸酯:紧急处理心绞痛,静脉或口服均可,缓解病症(1-C).,CCB:已经应用上述两种药物，受体阻滞剂禁忌，冠状动脉痉挛(1-B).,没有低血压，左室射血分数40%，应用ACEI或ARB,谢谢！,