基层医院颅内动脉瘤手术的治疗体会课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/3/12 Tuesday,.,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/3/12 Tuesday,.,#,基层医院颅内动脉瘤手术的治疗体会,.,一、一般资料,我科自2013年10月至今共收治蛛网膜下腔出血病人195人，均行头颅CTA检查，其中阳性结果122人，阴性结果73人，在阴性结果的病人中，除外在治疗过程中自动放弃治疗，或病人拒绝再次CTA检查的，在出院前均再次行CTA检查，并均未再有阳性发现。,.,.,xx,.,xx,.,当然，这跟我们科有意识的选择病人有关，比较疑难的病例或难沟通的、家属期望值较高的，我们会选择放弃，建议转上级医院手术或做介入治疗,xx,.,前几年采用翼点入路，这,2,年来开始采用,额外侧入路手术,，相比翼点入路，额外侧入路更快、更简单、创伤更小，而且更为直接的接近额下区域。,翼点入路,额外侧入路,二、手术方法,.,优点：,外侧裂作为自然解剖间隙,对脑组织的最小牵拉,能够充分解剖各基底脑池利用脑的自然解剖间隙进行操作，是到达鞍区的最短途径，能对鞍区、前颅凹、中颅凹以及上斜坡等广泛颅底部位进行探查,缺点：,皮瓣切开范围大,存在面神经额支的损伤和颞肌萎缩,脑组织暴露面积大，增加了损伤或感染的机会等缺点,优点：,额外侧入路的手术切口较小,游离骨瓣的面积也小,颞骨所涉及的范围更小，做前交通动脉瘤的手术是甚至无需处理蝶骨棘，减少出血,无远期颞肌萎缩及损伤面神经额支风险,目前我科主要采取额外侧入路手术！,翼点入路,额外侧入路,翼点入路和额外侧入路比较,.,体位,头部向对侧旋转2045并且下垂15，头轻度下垂,解剖标志及皮肤切口,用龙胆紫标出重要解剖标志,额外侧入路手术步骤,.,软组织切开,牵开皮瓣，在两层颞浅筋膜间分离,从颞肌额部附着处切开，用骨膜剥离器从骨膜下适当游离约0.5cm，暴露额骨角突,额外侧入路手术步骤,.,开颅及硬膜剪开,额骨颧突处钻孔后，铣刀沿颞前线稍外侧向上弧向中线约3cm后向下至眶顶后向外铣至钻孔处。,游离骨瓣约3.0cm2.5cm，注意避免打开额窦，眶上骨窗的内缘要磨平，充分暴露前颅底，硬膜以眶顶为基底弧形剪开。,额外侧入路手术步骤,.,总 结,前几年我们是以翼点入路为主，这两年来我们开始采用额外侧入路手术，其优点有很多：,皮肤切口小,骨瓣小,无须处理蝶骨嵴,出血少等,做动脉瘤手术病例选择很重要，刚开始选择比较好做的病例，手术效果好，这样容易增强自信心，激发自己的潜在能力，并且有,成就感；如果一开始就不顺利，那样的话自己都很难坚持,开始做的时候自己对病人一定要上心，要充分沟通，细致入微，以赢得家属的认可，改善医患关系，避免不必要的纠纷,现在脑血管病越来越多，脑动脉瘤的发现也越来越多，很多病人是以,“,脑出血、脑疝,”,表现入院，有的没有明显蛛网膜下腔出血表现，手术势在必行，所以，我们自己也必须掌握动脉瘤的手术治疗。,.,患者高某某，男，,38,岁，,以“突发头痛4小时余”为主诉语,2016.09.11,入院。,入院查体：,Hunter-hess,分级,2,级，,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，颈部稍抵抗，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：,头颅CT（16-58329）阅片示：蛛网膜下腔出血，中线结构居中。头颅CTA示：,前交通动脉瘤。,术前 头颅,CT,丢失,术,前,头,颅,CTA,病例分享一,.,经左额颞开颅前交通动脉瘤夹闭术,气管内插管全麻成功后，患者仰平卧位，头右偏15度，碘酒、酒精术区常规消毒，铺无菌手术巾，取左额颞部弧形切口，长约15Cm，全层切开皮肤、皮下组织，皮瓣翻向额部，在颞上线稍后方切开颞肌，颞肌牵向后方，颅骨钻孔3个，骨孔间铣刀铣开，取出,5cm4cm大小骨瓣,，四周悬吊硬膜，用咬骨钳咬除额骨至平前颅窝，“u”形切开硬膜，见脑组织充血肿胀，以脑压板抬起左额叶眶面，显露前床突、视神经，注意保护嗅神经，逐步打开视交叉池、颈内动脉池，释放脑脊液，脑组织塌陷后，进一步暴露视神经、颈内动脉，在颈内动脉分叉处找到左侧大脑前动脉A1段，沿左侧大脑前动脉A1段仔细分离至前交通动脉，在视交叉上方跨过中线，分离显露右侧大脑前动脉A1段，见动脉瘤位于前交通动脉，瘤体不规则，朝向左上方，约3mm*5mm，以临时阻断夹阻断右侧大脑前动脉A1段，仔细分离暴露瘤颈，以,动脉瘤夹1个（742T）,夹闭瘤颈，一次成功，仔细检查无误夹分支血管，电凝及止血纱布止血，查无活动性出血，以加有尼莫地平的生理盐水冲洗，放置脑引流管一条于硬膜下腔，引流管另戳孔引出头皮，妥善固定引流管，以脑膜补片修补硬膜，此时见颅压不高，骨瓣复位，已,钛连接片（AO2孔）3枚固定,，清点针、棉片等器械无误后，切口逐层缝合。术毕。术中出血300ml，无输血，术后转ICU监护治疗。,手术记录,xx,.,术后头颅,CT,术后头颅,CTA,xx,.,患者神志清楚，偶有头痛、头晕，无发热，无呕吐，无抽搐，精神食欲可，伤口愈合良好，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，颈软，心肺未见异常，腹平软，肠鸣音存在，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。,出院情况,xx,.,病例分享二,患者郑某某，女性，,63,岁，以“突发头痛、头晕,2,小时余”为主诉,2017.7.7,入院。,入院查体：,Hunt-hess,分级,3,级，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径,2.5mm,，对光反射灵敏，颈部稍抵抗，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：,头颅CT（17-46272）阅片示：蛛网膜下腔出血，中线结构居中。头颅CTA示：,大脑前交通动脉动脉瘤，约0.32cm*0.28cm。,术前头颅,CT,术前头颅,CTA,.,经右额外侧入路前交通动脉瘤夹闭,术,气管内插管全麻成功后，患者仰平卧位，头稍左偏后仰，碘酒、酒精术区常规消毒，铺无菌手术巾，取右额颞部弧形切口，长约12Cm，全层切开皮肤、皮下组织、颞肌，肌皮瓣翻向额部，颅骨钻孔3个，骨孔间铣刀铣开，取出,6cm5cm大小骨瓣,，四周悬吊硬膜，用磨钻磨平骨嵴至平前颅窝，“u”形切开硬膜，见脑组织充血肿胀，以脑压板抬起右额叶眶面，显露前床突、视神经，注意保护嗅神经，逐步打开视交叉池、颈内动脉池、鞍上池，释放脑脊液，脑组织塌陷后，进一步暴露视神经、颈内动脉，在颈内动脉分叉处找到大脑前动脉，沿大脑前动脉A1段仔细分离至前交通动脉，显露双侧大脑前动脉A1、A2段，见动脉瘤位于右侧大脑前动脉A1A2交界处，瘤体不规则，朝向左前方，约3mm*4mm，临时阻断双侧大脑前动脉A1段，仔细分离暴露瘤颈，以,动脉瘤夹1枚（717T）,夹闭瘤颈，仔细检查无误夹分支血管，双侧大脑前动脉血管通畅，电凝及浸泡罂粟碱的止血纱布止血，查无活动性出血，以加有尼莫地平的生理盐水冲洗，此时见颅压不高，缝合硬膜，并以脑膜补片修补硬膜，骨瓣复位，以,钛连接板（AO2孔）2枚固定,，清点针、棉片等器械无误后，切口逐层缝合。术毕。术中出血200ml，无输血，术后送ICU监护治疗。,手术记录,2017.07.08,手术切口设计,xx,.,术后头颅,CTA,术后复查头颅,CT,xx,.,2017.07.12,上午复查头颅,CT,7.12 13:10神志转,深昏迷，右侧瞳孔散大，直径6.0mm，左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射消失,，考虑出现脑肿胀、脑疝形成，即刻予甘露醇降颅压处理并紧急护送至CT室行头颅CT检查，提示动脉瘤夹闭术后，脑水肿明显，中线结构明显左偏，环池消失，考虑,脑疝形成,。,急诊入手术室行原切口入路，脑血肿清除+额极切除+去骨瓣减压术,。术后神志中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝。送ICU监护。,xx,.,二次术中情况,一直在,努力,xx,.,2017.07.13,复查,头颅,CT,片,2017.07.21,复查,2017.08.01,复查,xx,.,术后,开始出现发热,7.14,行气管切开,7.19,出现腹泻,7.21,出现肺部铜绿假单胞菌感染，用厄他培南抗感染，,7.26,出现减压窗膨隆，行腰穿释放脑脊液,7.28,行腰池置管引流,7.29,出现气切插管咯血，予止血、呋嘛滴鼻液液等处理，,7.31,神志转浅昏迷,8.,0,1,停用厄他培南，期间反复咳血性痰,8.,0,5,建议拔除气管切开插管,8.,0,8,患者减压窗平，腰池置管已夹管1天，予拔除腰池置管。,时间就是生命！,8.,0,8,家属同意拔除气管切开插管,8.11,神志转朦胧，转普通病房。可遵嘱，不能言语，神志 淡漠，双下肢少动。配合高压氧康复治疗,8.21,神志转清楚，可发单音，声音低微，双下肢肌力3级。,8.29,神志清楚，淡漠，可对答，言语欠流利，双下肢肌力4级,10.1,出现发热,10.6,来院拟行颅骨修补，考虑肺部感染、尿道感染，予头部噻肟、莫西沙星抗感染等处理，现仍间断发热。,xx,.,患者廖某某，女性，,67,岁，以“突发意识不清,3,小时余”为主诉,2017.8.16,入院。,入院查体：,Hunt-hess,分级,3,级，神志朦胧，双侧瞳孔等大等圆，直径,2.5mm,，对光反射迟钝，颈部稍抵抗，四肢肌张力正常，肌力及深浅感觉检查欠配合，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：,头颅CT（17-56730）阅片示：蛛网膜下腔出血，中线结构居中。头颅CTA示：,左大脑中动脉分叉部动脉瘤，左侧裂区血肿。,病例分享三,.,左额外侧入路大脑中动脉动脉瘤夹闭术,气管内插管全麻成功后，患者仰平卧位，头稍右偏后仰，碘酒、酒精术区常规消毒，铺无菌手术巾，取左额颞部弧形切口，长约12Cm，全层切开皮肤、皮下组织，皮瓣翻向额部，沿颞上线切开颞肌，颞肌翻向颧弓，颅骨钻孔4个，骨孔间铣刀铣开，取出,8cm5cm大小骨瓣,，四周悬吊硬膜，用磨钻磨平骨嵴至平前颅窝，“u”形切开硬膜，见脑组织充血肿胀，以脑压板抬起右额叶眶面，显露前床突、视神经，注意保护嗅神经，逐步打开视交叉池、颈内动脉池，释放脑脊液，脑组织塌陷后，进一步暴露视神经、颈内动脉，从侧裂远端额侧分离侧裂，在颈内动脉分叉处找到大脑中动脉，沿大脑中动脉M1段仔细分离至大脑中动脉分叉部，见动脉瘤位于大脑中动脉分叉部，瘤体不规则，朝向后外上方，约8mm*6mm，临时阻断左侧大脑中动脉M1段远端，仔细分离暴露瘤颈，以,动脉瘤夹2枚（742T、742T）,夹闭瘤颈，仔细检查无误夹分支血管，大脑中动脉主干及分支血流畅通，以浸有罂粟碱的明胶海绵帖敷血管，电凝及止血纱布止血，查无活动性出血，以加有尼莫地平的生理盐水冲洗，此时见颅压仍较高，,决定去除骨瓣,，放置脑引流管一条于硬膜下腔，并以脑膜补片修补硬膜，清点针、棉片等器械无误后，切口逐层缝合。术毕。术中出400ml，无输血，术后送ICU监护治疗。,手术记录,2017.08.16,术中图片,xx,.,2017.08.17,复查,术后头颅,CTA,xx,.,2017.08.26,复查,2017.10.20,复查,xx,.,患者神志清楚，偶有头痛、头晕，言语稍含糊，声音低微，视物稍模糊，无发热，无呕吐，无抽搐，精神食欲可，伤口愈合良好，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，颈软，心肺未见异常，腹平软，肠鸣音存，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力4级，生理反射存在。,出院情况,xx,.,病例分享四,患者周某某，女性，,55,岁，以“突发头晕、头痛,6,小时”为主诉,2017.8.26,入院。,入院查体：,Hunt-hess,分级,2,级，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径,2.5mm,，对光反射灵敏，颈部稍抵抗，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：,头颅CT+头颅CTA示：蛛网膜下腔出血，,双侧大脑中动脉分叉部