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of Contents,主要内容,2,简介与发展史01开展目的与意义02实施具体内容03前景与展望,引子,？,首先和大家一起来复习几个 常见外科问题,一般手术病员术前禁食禁饮多长时间？,一般肠道手术病员术后何时进食？,肠道病员术后胃管留置多长时间？,3,引子？首先和大家一起来复习几个 常见外科问题3,简介与发展史,快速康复外科（fast-track surgery FTS）也称“促进术后恢复综合方案”（enhanced recovery after srugrey ERAS），是由丹麦外科医生Kehlet于2001年首次提出，指在围手术期采取一系列具有循证医学证据的措施（主要包括外科手术方式、麻醉方法、疼痛控制和护理等），可有效减少手术创伤、应激、促进患者快速康复，达到缩短住院时间、减少住院费用的目的，其中围手术期护理在快速康复外科理念中发挥不可或缺的作用。,4,简介与发展史快速康复外科（fast-track surge,简介与发展史-,创,始与应用,2001丹麦外科医生Henrik kehlet提出，多种手术病人中探索,2001欧美推广，住院时间缩短，术后康复提前，治疗 模式改变,2004南京军区总院,黎介寿院士,等率先引入并加以应用,2006华西医院胃肠外科报道第一篇相关论文,2010在瑞典成立国际快速康复学会,实践证明快速康复的安全性和有效性,5,简介与发展史-创始与应用2001丹麦外科医生Henrik,简介与发展史-,应用领域,结直肠手术、腹腔镜胆囊切除术等,普外科,泌尿外科,肾脏手术、前列腺切除术等,骨科,其他,关节镜手术，关节置换术等,妇产科、眼科、美容手术等,6,简介与发展史-应用领域结直肠手术、腹腔镜胆囊切除术等普外科泌,开展目的与意义,快速？早期出院？节省资源？,快速康复！,减少创伤应激，减少并发症，加速康复,7,开展目的与意义快速？早期出院？节省资源？减少创伤应激，减少并,开展目的与意义,与传统方式相比，其最大优势在于,减少,围手术期的应激反应，,缩短,住院时间、,预防,再住院，,降低,术后并发症及病死率，,提高,生存质量，同时,降低,患者的治疗费用。,8,开展目的与意义与传统方式相比，其最大优势在于减少围手术期的,9,9,贫血情况,术后感染可能,疼痛情况,凝血功能,术前优化与准备,术中麻醉管理,术后康复,后康,复,ERAS,主要内容,麻醉前患者麻醉风险评估,患者心理宣教和辅导,术前优化,1,、麻醉前用药控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应；,2,、合理术前禁食禁饮时间,术前准备,局部麻醉,全身麻醉,监测麻醉,麻醉方式,除常规监测外，还应进行麻醉深度监测,麻醉监测,补液量,液体选择,液体管理,维持机体中心温度大于,36,术中保温,控制高血糖,预防低血糖,血糖控制,呼吸功能,肝肾功能,胃肠功能,认知功能,凝血功能,血糖水平,镇痛水平,术后评估优化,1,、预防性镇痛抑制中枢敏化,2,、多模式镇痛减少单种药物剂量，降低不良反应发生,疼痛管理,1,、多模式预防术后恶心呕吐（,PONV,）,2,、多模式镇痛和非阿片类药物镇痛可缩短术后肠麻痹时间,并发症预防,多学科合 作,10,术前优化与准备术中麻醉管理术后康复后康复ERAS主要内容麻醉,实施具体内容,术前：不肠道准备,不彻夜禁食 术前10h、2h口服葡萄糖水1500ml,术中：,使用胸段硬膜外麻醉,留置硬膜外导管止痛,术中保温 控制性输液,术后：,不常规留置鼻胃管减压,术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管,早期饮水及进食,早期下床活动,11,实施具体内容术前：不肠道准备11,入院前,1.院前咨询,2.病友示范,3.超前教育,术前,1.术前培训,2.禁食要求,3.超前镇痛,4.预防血栓,术中,1.体温控制,2.麻醉,3.液体控制,4.微创技术,术后,1.液体治疗,2.术后镇痛,3.早期活动,4.营养支持,5.出院指导,出院后,1.出院指导,2.家属指导,3.院后延续,4.随访调查,围手术期综合管理,12,入院前1.院前咨询术前1.术前培训术中术后出院后1.出院指导,术前措施,13,术前措施13,术前,营养风险筛查,患者入院即进行营养风险筛查：运用成年住院患者营养风险筛查量表（NRS2002）进行筛查，对于总评分3分的住院患者，进行术前营养支持治疗,14,术前营养风险筛查患者入院即进行营养风险筛查：运用成年住院患者,1,口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜,|,2,告知患者预设的出院标准,|,3,告知患者随访时间安排和再入院途径,|,1.术前咨询与培训,ERAS要求进行入院前咨询与培训，对患者进行一些必要的术前教育,15,1口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜|2告知患者预设的出,作 用,增强患者对术后不良反应的认同度,提高耐受,能减轻术后疼痛和恶心呕吐等症状,减少术后并发症,促使交感神经兴奋性降低,促进肠道恢复,缩短住院时间,能改善患者焦虑状态,2.提供心理护理,16,作 用增强患者对术后不良反应的认同度提高耐受能减轻术后疼,3.饮食要求,改善患者新陈代谢状态,显著改善患者饥渴、烦躁等不适,降低胰岛素抵抗,术后应激状态反应机率,维持正氮平衡,17,3.饮食要求改善患者新陈代谢状态17,1999,年，美国麻醉协会（,ASA,）对拟行择期手术的健康病人推荐术前禁饮禁食的时间如下：,ASA禁食指南,摄入物质 最少的禁食时间,清淡的液体 2h,母乳 4h,婴幼儿配方奶 46h,动物奶 6h,简餐 6h,18,1999年，美国麻醉协会（ASA）对拟行择期手术的健康,指,食,导,CONTENTS,饮,整夜禁食与术前3h时仍进食流质相比，患者残余胃容量或PH值差异有统计学意义,饮水150-450ml至术前2-3h不增加胃内液体体积,快速流程术前2h可进食流质,术前6h进固体食物,术前2h饮200-400ml碳水化合物饮料,缓解术前口渴感、饥饿感和焦虑情绪,降低术后胰岛素抵抗,19,指食导CONTENTS饮整夜禁食与术前3h时仍进食流质相比，,4.超前镇痛,ERAS建议术前超前镇痛来积极控制疼痛,为防止疼觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，即“超前镇痛与抗炎”,疼痛一旦变成慢性疼痛，治疗将更加困难。早期治疗十分必要,对术后疼痛，提倡超前镇痛，即在伤害刺激发生之前给予镇痛治疗,20,4.超前镇痛ERAS建议术前超前镇痛来积极控制疼痛 2,防碍活动，尿路感染，,时间24h,导尿管,肺部并发症，增加住院天数,气管,插管,影响活动，下床时间延长,引流管,CONTENTS,5.不常规放置各种导管,21,防碍活动，尿路感染，导尿管肺部并发症，增加住院天数气管影响活,6.预防深静脉血栓,ERAS建议术前使用肝素预防深静脉血栓,22,6.预防深静脉血栓ERAS建议术前使用肝素预防深静脉血栓22,术中措施,23,术中措施23,1.体温控制,NICE 2008围手术期体温控制指南,对术中低温的推荐：,在患者体温不低于36,情况下方,能行手术,静脉输入超过500ml的液体及血时，,应当加热到37,24,1.体温控制NICE 2008围手术期体温控制指南24,2.麻醉方法（ERAS优化麻醉方法）,使用起效快，作用时间短的麻醉剂，从而保证患者在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动,神经阻滞是术后最有效的止痛方法，可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应,术后持续使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效减少应激反应,局麻技术可以止痛而且有利于保护肺功能，减少心脏负担,25,2.麻醉方法（ERAS优化麻醉方法）使用起效快，作用时,3.手术入路与切口,ASGBI快速康复方案实施指南,切口长度就能尽可能短,应尽可能采用与皮纹一致的手术切口,如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口,尽量减少对切口进行达拉，少用电源,26,3.手术入路与切口ASGBI快速康复方案实施指南切口长度,4.引流管的放置,2011年CDC指南更新推荐：不在切口处放置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率,闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染,27,4.引流管的放置2011年CDC指南更新推荐：不在切口处放置,术后措施,28,术后措施28,1.液体治疗,补充血容量,维持胶体渗透压,保障组织灌注，氧合功能,维持水、电解质、酸碱平衡,29,1.液体治疗补充血容量29,2.术后镇痛,预防镇痛,术前,麻醉,术中,镇痛,术后,术后2-3d理想镇痛：,持续局部硬膜外镇痛,30,2.术后镇痛预防镇痛术前麻醉术中镇痛术后术后2-3d理想镇痛,3.早期活动,术后
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