甲状腺结节诊治和手术治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,甲状腺结节诊治和手术治疗,甲状腺结节诊治和手术治疗,1,一、甲状腺结节,1.,甲状腺结节的定义,甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。,一、甲状腺结节,2,2.,甲状腺结节的患病率,甲状腺结节很常见。一般人群中通过触诊的检出率为,3%-7%,，借助高分辨率超声的检出率可高达,20%-76%,。,5%-15%,的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（,QOL,）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。,2.甲状腺结节的患病率 甲状腺结节很常见。一般人群中通过触,3,3.,甲状腺结节的临床表现,大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸,/,吞咽困难等压迫症状。,下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素：,童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史、全身放射治疗史,（电离辐射是甲状腺结节形成和肿瘤发生的重要危险因素。接受过放射暴露的人群在随后的,40,年间甚至或终身都存在发生分化型甲状腺癌的危险。医学放射治疗特别是儿科群体放射产生的副反应极为敏感。,3.甲状腺结节的临床表现 大多数甲状腺结节患者没有临床症状,4,目前诊断性的医疗照射特别是,CT,的使用是最主要原因。流行病学的研究显示,CT,的使用使癌症的发病率发生小幅度的但明显的增加，乳头状甲状腺癌的发生也有所增加）；有分化型甲状腺癌（,DTC,）、甲状腺髓样癌（,MTC,）或多发性内分泌腺瘤病,2,型（,MEN2,型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如,Cowden,综合征、,Werner,综合征等）的既往史或家族史；,目前诊断性的医疗照射特别是CT的使用是最主要原因。流行病学的,5,男性；结节生长迅速；伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；伴吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋巴结病理性肿大。,男性；结节生长迅速；伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排,6,4.,甲状腺结节的实验室检查,所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（,TSH,）水平。,研究显示，甲状腺结节患者如伴有,TSH,水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有,TSH,水平正常或升高者。,甲状腺球蛋白（,Tg,）是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清,Tg,水平升高，包括,DTC,、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等，因此血清,Tg,不能鉴别甲状腺结节的良恶性。,4.甲状腺结节的实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测血清,7,5.,超声检查在甲状腺结节评估中的作用,高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，对触诊怀疑，或是在,X,线、,CT,、,MRI,等检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。因此,所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查,。,5.超声检查在甲状腺结节评估中的作用 高分辨率超声检查是评,8,超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别,。,下述两种超声改变的甲状腺结节多为良性：纯囊性结节；由多个小囊泡占据,50%,以上结节体积、呈海绵状改变的结节，,99.7%,为良性。,超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。,9,以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：实性低回声结节；结节内血供丰富（,TSH,正常情况下）；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。,以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：实性低回声结节；结节,10,甲状腺结节诊治和手术治疗课件,11,甲状腺结节诊治和手术治疗课件,12,甲状腺结节诊治和手术治疗课件,13,6.,甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用,受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径,1cm,的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清,TSH,降低时，甲状腺,131,I,核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（,FNAB,）。,6.甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用 受显像仪分辨率,14,7.,其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用,在评估甲状腺结节良恶性方面，,CT,和,MRI,检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部,CT,或,MRI,检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。为了不影响术后可能进行的,131,I,显像检查和,131,I,治疗，,CT,检查中应尽量避免使用含碘造影剂。,7.其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用在评估甲状腺结节,15,甲状腺结节诊治和手术治疗课件,16,高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，对触诊怀疑，或是在X线、CT、MRI等检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。,权衡利弊，不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节；,甲状腺结节的患病率,疗效方面：在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；,伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能,结节内血供丰富（TSH正常情况下）；,利于术后131I治疗；,处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。,对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。,TSH部分抑制方案（TSH控制于正常,下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：出现与结节明显相关的局部压迫症状；,DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。,凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。,但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。,出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗。,下述两种超声改变的甲状腺结节多为良性：纯囊性结节；,每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。,减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危DTC患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加；,伴颈部淋巴结病理性肿大。,FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。,8.,细针穿刺抽吸活检（,FNAB,）在甲状腺结节评估中的作用,术前通过,FNAB,诊断甲状腺癌的敏感度为,83%,，特异度为,92%,，阳性预测率为,75%,，假阴性率为,5%,，假阳性率为,5%,。,FNAB,不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前,FNAB,检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。,高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，对触诊怀疑，或是,17,凡直径,1cm,的甲状腺结节，均可考虑,FNAB,检查。但在下述情况下，,FNAB,不作为常规：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；超声提示为纯囊性的结节；根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。,直径,1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情,18,年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；伴血清,Ct,水平异常升高。,与触诊下,FNAB,相比，超声引导下,FNAB,的取材成功率和诊断准确率更高。为提高,FNAB,的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。此外，经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证,FNAB,成功率和诊断准确性的重要环节。,年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌或甲状腺,19,FNAB,结果,结节为恶性的可能性,可能的病变类型,取材无法诊断或不满意,1-4%,细胞成分太少或仅为炎性成分,良性,0-3%,胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等,不确定,5-30%,细胞增生较活跃或滤泡性病变,可疑恶性,60-75%,可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤,恶性,97-99%,乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤,FNAB,结果判定,FNAB结果结节为恶性的可能性 可能的病变类型 取材无法诊断,20,甲状腺结节诊治和手术治疗课件,21,9.,甲状腺结节的随访,对多数甲状腺良性结节，可每隔,6-12,个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、,TSH,抑制治疗或,131,I,治疗者）还需随访甲状腺功能。,9.甲状腺结节的随访 对多数甲状腺良性结节，可每隔6-12,22,如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸,/,吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。,如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症,23,10.,良性甲状腺结节的治疗方法,多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、,TSH,抑制治疗、,131,I,治疗。,10.良性甲状腺结节的治疗方法 多数良性甲状腺结节仅需定期,24,11.,良性甲状腺结节的手术治疗,下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：出现与结节明显相关的局部压迫症状；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。,11.良性甲状腺结节的手术治疗 下述情况下，可考虑手术治疗,25,良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全,/,近全甲状腺切除术式。近全甲状腺切除术式的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。,良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量,26,微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；,虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。,良性甲状腺结节的非手术治疗,已有远处转移，需行术后131I治疗；,在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。,根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。,2、如何确定DTC手术的甲状腺切除术式,另一方面，全/近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；,细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节评估中的作用,医学放射治疗特别是儿科群体放射产生的副反应极为敏感。,疗效方面：在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；,全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；,拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。,因此，建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能，如监测中发现甲减，要及时给予L-T4替