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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨髓抑制是化疗最常见的毒副反应之一。,临床上绝大多数抗癌药物均有不同程度的骨髓抑制，并且为剂量限制性毒性。,骨髓抑制的后果常常严重影响到患者治疗的顺利进行；伴发感染、出血和贫血；严重时可危及生命。,骨髓抑制是化疗最常见的毒副反应之一。,1,大多数骨髓抑制发生的时间见于用药后的第,1-3,周，第,2-4,周恢复。,少数药物例外：,HN,2,抑制淋巴细胞发生在用药后,24,小时；亚硝脲类的骨髓抑制出现在第,3-4,周，第,6-8,周恢复。,大多数骨髓抑制发生的时间见于用药后的第1-3周，第2-4周恢,2,措 施,一般的升白细胞药物,激素类升白细胞药物,造血生长因子（如：集落刺激因子，,CSF,）,物理治疗,成份输血,造血干细胞支持,保护性隔离,抗生素（抗病毒、细菌和霉菌）,措 施一般的升白细胞药物,3,造血集落刺激因子应用原则,“,造血集落刺激因子（,CSFs,Colony-Stimulating Factors,）的应用原则概要”首先发表在,1994,年,9,月的,BLOOD,上，并在次年,ASCO,会议（,31st Annual Meeting of American Society of Clinical Oncology,，,May20-23,，,95,，,LA),。主要是基于,CSFs,在美国的应用经验而推荐给肿瘤科医生的。该原则对于我国的临床化疗有一定的借鉴作用。,造血集落刺激因子应用原则“造血集落刺激因子（CSFs,Col,4,造血集落刺激因子应用原则,在下列情况下推荐使用,伴发热的中性粒细胞减少症的可能性,40,；,先前化疗时曾出现发热性粒细胞减少的患者；,须接受与先前化疗强度相同的方案而需同时使用,CSFs,的患者；,自体骨髓移植后。,造血集落刺激因子应用原则在下列情况下推荐使用,5,造血集落刺激因子应用原则,已经取得肯定疗效,PBSC,采集和造血重建；,与抗生素联合应用患败血症的高危患者；,MDS,伴中性粒细胞（,ANC,）减少时的感染；,接受诱导治疗后的,AML,患者。,造血集落刺激因子应用原则已经取得肯定疗效,6,造血集落刺激因子应用原则,下列情况下不推荐使用,与化疗和放疗同时应用；,临床试验之外的提高剂量强度的治疗。,造血集落刺激因子应用原则下列情况下不推荐使用,7,首次给予,CSFs,的原则,一般情况：,当患者发生发热性,ANC,减少的可能性,40,时推荐首次给予,CSFs,。,对于先前未经治疗的患者，在接受大多数化疗方案时，,CSFs,不常规使用。,首次给予CSFs的原则一般情况：,8,首次给予,CSFs,的原则,特殊情况：,临床医生有时会遇到骨髓脆弱的患者，虽然应用骨髓抑制较轻的化疗仍然发生发热性,ANC,减少症或感染的危险。对于化疗可能导致感染并发症的高危患者，首次应用,CSFs,是合理的。,首次给予CSFs的原则特殊情况：,9,CSFs,应用的时机和疗程原则,化疗后,24-72,小时开始使用；,用至,ANC,经过最低值后绝对数达到,1010,9,/L,停药；,成人推荐剂量：,G-CSF,：,5,g/kg/d,；,GM-CSF,：,250,g/m,2,/d,；,在取得足够的临床,ANC,恢复的情况下可缩短疗程。,CSFs应用的时机和疗程原则化疗后24-72小时开始使用；,10,临床上常用造血集落刺激因子,G-CSF,GM-CSF,EPO,TPO,IL-11,临床上常用造血集落刺激因子G-CSF,11,造血集落刺激因子的产生及作用,造血因子主要由造血基质细胞、淋巴细胞和单核巨噬细胞产生，也有些来自血管内皮细胞、肾皮质等。,这些因子中有些作用于细胞分化的早期，有些作用于分化的晚期或修饰其功能。,其他对造血有影响的因子：,TNF,、,IFN(,),等。,造血集落刺激因子的产生及作用造血因子主要由造血基质细胞、淋巴,12,粒,-,巨噬细胞集落刺激因子（,GM-CSF,）,采用基因重组技术，由细菌、酵母菌或哺乳动物细胞表达；,血浆半衰期,2-3,小时；,人对,GM-CSF,可产生抗体；,体内分布广泛，代谢很快，主要从尿中排出。,对粒系及单核系细胞功能均有增强作用。刺激其增殖、分化和功能活化，提高效应细胞吞噬细菌的免疫活动。,粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）采用基因重组技术，,13,粒细胞集落刺激因子（,G-CSF,）,Filfrastim,采用基因重组技术，大肠杆菌分泌；血浆半衰期,2.15,小时；,Lenograstim,采用基因重组技术，中华仓鼠卵巢细胞分泌；含糖链；血浆半衰期,3.5-4.5,小时。,人对,G-CSF,不产生抗体。,rhG-CSF,作用于骨髓中粒系造血干细胞，促进其分化和增殖，加速成熟中性粒细胞的生成，并促使从骨髓向外周血释放，增强成熟中性粒细胞的功能，游走能力和吞噬杀菌能力。从而使外周血中性粒细胞增加。,粒细胞集落刺激因子（G-CSF）Filfrastim采用基因,14,促红细胞生成素（,EPO,）,EPO,在体内成人由肾脏分泌，胎儿由肝脏分泌，作用于骨髓干细胞，促使红细胞生成。,采用基因重组技术，由哺乳动物细胞培养产生。,直接作用于红系祖细胞。,促红细胞生成素（EPO）EPO在体内成人由肾脏分泌，胎儿由肝,15,促血小板生成素,(TPO),TPO,从人红白细胞病细胞中被克隆。,特异性地作用于巨核细胞血小板系的分化和成熟。,促血小板生成素(TPO)TPO从人红白细胞病细胞中被克隆。,16,感 染,容易伴发感染的原因主要为免疫功能低下和粘膜屏障破坏。,通常腋温,38,度以上或连续,2,次（间隔,2,小时）超过,37.5,度，排除输血、药物以及疾病本身因素的影响，应立即给予抗感染治疗。,临床上，,40,的感染有明确的病原菌；,20,存在明确的感染但病原菌未被证实；,40,发热无明确的原因。,感 染容易伴发感染的原因主要为免疫功能低下和粘膜屏障破,17,细菌感染：,传统上,G,菌被认为是最常见的感染原因。,G,菌的主要病原菌：绿脓假单胞杆菌，大肠杆菌，克雷伯杆菌及其他肠杆菌科等。,最近研究发现,PUO(pyrexias of unknown origin),患者体内的内毒素水平很高，提示,G,菌仍然是感染的主要因素。,警惕结核病的复燃。,细菌感染：,18,近年来,G,+,菌感染的发生率有所升高。,原因可能为早期针对,G,菌预防性抗生素使用；药物治疗方案的改变；全环境保护等。,G,+,菌感染最常见的为表皮葡萄球菌。,原因主要为长期的静脉导管使用，患者皮肤破损处和皮下通道提供细菌入侵的门户；同时由于表皮葡萄球菌对硅胶表面有较强的吸附性，并可在其表面形成一层薄的多糖蛋白质复合物或粘质层，抗生素对此很难奏效。严重时可引起：上腔静脉梗阻；细菌性心内膜炎或导管处皮下蜂窝组织炎。,近年来G+菌感染的发生率有所升高。,19,霉菌感染：,随着支持治疗的加强，新的广谱抗生素的应用，霉菌感染的发生率明显增加。最常见的霉菌感染为念珠菌和曲霉菌。,霉菌感染发生的高危因素是,WBC,减低，特别是存在重度免疫缺陷的患者（再障，白血病等）。,由于缺少有效的检测手段（通常尸检后证实），死亡率很高。目前主要的检测方法有两种：,1.,检测霉菌抗体，阳性率低；,2.,检测霉菌抗原，诊断率虽高但临床上未广泛使用。,霉菌感染：,20,念珠菌感染：,机会性霉菌感染，白色念珠菌最常见，主要来自消化道。,原因：,WBC,低下；激素或广谱抗生素的应用；医疗器械的使用；过度营养状态。,表现为严重的口咽部粘膜炎和食管炎。重者播散全身，肝脾肿大可能是深部霉菌感染的征象，但非特异，一般是尸检后证实。,检测：正常消化道和呼吸道存在，培养的意义不大；但泌尿道和血液中阳性培养结果有意义。,念珠菌感染：,21,曲霉菌感染,：,常见于污染环境中的丝状霉菌，传播途径为空气。,WBC,低下为主要诱因；激素应用也会增加感染机会（干扰了能杀伤曲霉菌孢子的肺泡吞噬细胞）。,最常见的靶器官为肺，也可播散全身。,胸部,X,光片常常为阴性；开放肺活检和支气管灌洗，霉菌培养可以诊断。,曲霉菌感染：,22,病毒感染：,口咽部粘膜炎常常被认为放化疗造成的，目前越来越多的研究表明，早期的口咽部粘膜炎与单纯疱疹病毒（,HSV,）,、,型感染密切相关。,主要原因为潜在体内的病毒激活。,单纯疱疹病毒（,HSV,）,型：口腔溃疡性粘膜炎,单纯疱疹病毒（,HSV,）,型：生殖器溃疡，广泛性生殖器水疱。,病毒培养为主要的诊断和鉴别方法。,HSV,感染常常合并,-,链球菌的感染。,病毒感染：,23,其他病毒感染：,腺病毒、巨细胞包涵体病毒,CMV,、带状疱疹病毒,VZV,、肝炎病毒等。,主要出现在,WBC,恢复后的一段时间。,原因：,1.,辅助性,T,细胞,/,抑制性,T,细胞比值异常；,2.,免疫球蛋白水平虽正常但免疫球蛋白亚群异常。,其他病毒感染：,24,感染的预防和治疗,抗生素应用原则：,静脉：,由于长期的放化疗使肠道粘膜受损，肠道吸收功能存在一定程度的障碍。,足量：,为达到有效的治疗目的，抗生素应用,1,小时内其血清浓度应达到最低杀菌浓度的,8-16,倍。,协同：,联合应用抗生素最好有协同作用且无交叉耐药。,感染的预防和治疗抗生素应用原则：,25,细菌感染的治疗,预防细菌感染的方法：,1,、细菌性病灶的清除；,2,、预防性抗生素应用；,3,、强抗生素冲击的预防性应用；,4,、全环境保护。,细菌感染的治疗预防细菌感染的方法：,26,G,菌感染的治疗,喹诺酮类抗生素：,耐受性较好；对厌氧菌和,G,+,菌效差。,复达欣：,单独用药与联合用药疗效无异；在,WBC,恢复后,G,+,菌感染增加，联合组霉菌感染增加。,泰能：,单独用药疗效好；对明确感染者疗效显著；胆汁和肠道浓度相对较低，对厌氧菌、衣原体、军团菌、对甲氧西林耐药的葡萄球菌、肠球菌无效。但在其足量应用,3,天内体温不降者，应考虑霉菌感染可能。,G菌感染的治疗喹诺酮类抗生素：,27,G,+,菌感染的治疗,PG,仍然为首选，但耐药菌群极为多见，明确病原菌后一般需要应用半合成,PG,；,G,+,球菌对喹诺酮类抗生素易产生耐药，近年来已达,74%,；,万古霉素对,G,+,球菌的作用比较广泛且效力强，临床上常常顾虑其肾脏毒性，但应用纯度较高的万古霉素或去甲万古霉素，此点为多虑；,G,+,菌感染的治疗通常是作为对,G,菌感染治疗失败的继续，多为耐药的金黄色葡萄球菌，庆大霉素,50%,有效，并很少对万古霉素耐药，但嗜血葡萄球菌对万古霉素耐药，替考拉宁优于万古霉素。,G+菌感染的治疗PG仍然为首选，但耐药菌群极为多见，明确病原,28,霉菌感染的治疗,霉菌感染的治疗大多为经验性治疗；,发热,38,以上,半合成,PG+,氨基糖甙类,48,小时有效继续治疗,48,小时无效据细菌培养结果,或调整抗生素 ,培养阴性,培养阳性,调整抗生素,C,反应蛋白测定,病毒感染或非感染性因素阴性 阳性复达欣万古,48,小时仍然无效两性霉素,B,治疗,霉菌感染的治疗霉菌感染的治疗大多为经验性治疗；,29,目前认为：,两性霉素,B,仍然为目前治疗深部霉菌感染最有效的药物，对各种侵袭性霉菌感染均有效果，两性霉素,B,脂质体毒副反应明显较轻；,酮康唑对念珠菌效果较好，但对曲霉菌无效；,氟康唑对念珠菌和隐球菌有效，肠道吸收好，通透性强，但对曲霉菌无效；,伊曲康唑对大多数机会性霉菌感染有效。,目前认为：,30,病毒感染的治疗,目前认为病毒感染多为体内激活或输血所致；,无环鸟苷对,HSV,和,VZV,感染有肯定的疗效，约,90%,，极少产生耐药性；,缩短,WBC,下降时间可明显减少感染的发生率和死亡率；,CMV,为,DNA,的疱疹病毒，国内感染率约,70-80%,，但发病是不一致的，在免疫功能极度低下状况下（骨髓移植或长期放化疗）容易激活，治疗主要为大剂量丙球丙氧鸟苷,GCV,。,病毒感染的
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