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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经外科消化系统管理,神经外科消化系统管理,内容,神经外科重症患者定义与常见并发症,01,神经外科重症患者消化系统管理,02,内容神经外科重症患者定义与常见并发症01神经外科重症患者消化,神经外科重症管理专家共识循证医学标准,中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2013;93(23):1765-1779.,神经外科重症管理专家共识循证医学标准中华医学会神经外科学分会,神经外科重症患者的定义,格拉斯哥昏迷评分12 分以下的,急性脑血管病患者,颅脑损伤患者及脊髓损伤患者,围手术期神经外科重症患者,重症神经系统感染,癫痫持续状态等神经系统急重症患者,中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2013;93(23):1765-1779.,*格拉斯哥昏迷评分:,GCS,神经外科重症患者的定义格拉斯哥昏迷评分12 分以下的中华医学,格拉斯哥昏迷评分,中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2013;93(23):1765-1779.,格拉斯哥昏迷评分中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2,一旦发生严重影响预后,甚至危及生命,(,一,),中枢神经系统感染,较其他,ICU,更为常见,持续脑电专科监测,(,二,),围手术期癫痫,常见且后果严重,神经外科术后深静脉血栓形成,#,发生率:,19%-50%,,肺栓塞,#,发生率,1.5%-18%,(,三,),静脉血栓栓塞性疾病,*,维持脑灌注压和正常颅内压是基本保障,(,四,),体液平衡问题,神经外科重症患者常见并发症,中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2013;93(23):1765-1779.,*静脉血栓栓塞性疾病:VTE,#,深静脉血栓形成:DVT;肺栓塞:,PE,一旦发生严重影响预后,甚至危及生命(一)中枢神经系统感染,神经外科重症患者常见并发症,中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2013;93(23):1765-1779.,呼吸支持极为重要,机械通气时遵循重症患者机械通气的基本原则,(,五,),呼吸功能不全,严重颅脑创伤的患者常常伴有血流动力学不稳定,低血压是严重颅脑创伤患者预后不良的独立危险因素,(,六,),血流动力学不稳定,神经外科重症极易发生应激性溃疡及胃肠道运动功能障碍,应进行常规的消化道管理,(,七,),消化道:应激性溃疡及胃肠道功能障碍,神经外科重症患者常见并发症中华医学会神经外科学分会.中华医,应激性溃疡严重影响神经外科重症患者预后,颅脑损伤后,,24,小时内即可见内镜下黏膜糜烂,1,2,,应激性黏膜病变*发生率高达,91%,3,严重影响神经功能恢复,5,增加多脏器功能衰竭发生风险达,77%,5,死亡率高达,50%,1-4,,死亡风险增加,82%,5,颅脑损伤合并Cushing溃疡后,出血,3,4,4,7%,不良预后,1.Hatton J,et al.Surg Neurol 1996;46(5):493-499.,2.Lu WY,et al.Neurosurgery 1997;41(2):416-25;discussion 425-6.,3.李晓卫.中国康复医学杂志 2007;22(9):846-847.,4.钟天安等.中华神经医学杂志 2006;5(8):823-825.,5.高玉松等.中国临床神经外科杂志 2012;17(6):371-372.,*应激性黏膜病变:,SRMD,应激性溃疡严重影响神经外科重症患者预后颅脑损伤后,24小时内,内容,神经外科重症患者定义与常见并发症,01,神经外科重症患者消化系统管理,02,内容神经外科重症患者定义与常见并发症01神经外科重症患者消化,神经外科重症患者消化系统管理,消化系统管理,2,1,3,应激性溃疡出血诊断与治疗,应激性溃疡预防,药物预防,非药物预防,应激性溃疡的危险因素,神经外科重症患者消化系统管理消化系统管理213应激性溃疡出血,多项危险因素增加神经外科重症患者,应激性溃疡风险,中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2013;93(23):1765-1779.,临床情况,1,疾病情况,2,药物史及既往病史,3,GCS,评分,*,10,分,机械通气时间48h,心、肺、脑复苏术后,休克,严重颅脑或脊髓损伤,复杂手术,(,手术时间,4h),严重颅内压增高,颅内感染,缺血性或出血性卒中,抗凝剂的应用,大剂量糖皮质激素的应用,1,年内曾有消化道出血史,*,GCS,评分:格拉斯哥昏迷评分,多项危险因素增加神经外科重症患者应激性溃疡风险中华医学会神,GCS,评分,10,分,显著增加出血风险达,3-7,倍,郑康等.中华医学杂志 2005;85(48):3387-3391.,GCS评分范围:3-1,5,分,1,5,-1,1,分,10-7,分,6-3,分,1,5,-1,1,分,10-7,分,6-3,分,上消化道出血发生率(%),手术前,GCS,(n=1425),手术后第,1,天,GCS,(n=1430),增加,3.7,倍,增加,4.6,倍,增加,5.3,倍,增加,6.4,倍,*与其他两组相比,p0.001,01 临床情况,GCS评分10分显著增加出血风险达3-7倍郑康等.中华,机械通气时间,48h,显著增加出血风险达,15.6,倍,前瞻性多中心队列研究,Cook DJ,et al.N Engl J Med 1994;330(6):377-381.,01 临床情况,机械通气时间48h显著增加出血风险达15.6倍前瞻性多中,休克,显著增加出血风险将近,2,倍,钟林等.中外医学研究 2015;13(8):33-35.,一项回顾性分析纳入,706,例重症患者,01 临床情况,休克显著增加出血风险将近2倍钟林等.中外医学研究 201,严重颅脑或脊髓损伤,增加应激性溃疡及出血发生率,1.Misra UK,et al.J Neurol Sci 2003;208(1-2):25-29.,2.ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis.Am J Health Syst Pharm 1999;56(4):347-379.,3.,Schirmer CM,et al.Neurocrit Care 2012;16(1):184-193.,脊髓损伤,应激性溃疡出血与颅脑损伤的严重程度相关,不论是否存在其他风险因素,1,大幅增加临床重要出血率达到,27.8-45.8%,2,增加胃溃疡疾病的发生率,高达,20%,3,4-10,天达到症状性上消化道出血的,发病高峰,3,*颅脑损伤:头部损伤伴随,GCS,评分10或无法服从简单的指示,颅脑损伤,*,0,2,疾病情况,严重颅脑或脊髓损伤增加应激性溃疡及出血发生率1.Misr,复杂手术,(,手术时间,4h),是应激性溃疡出血的独立风险因素,1.CochranEB,et al.CritCareMed 1992;20(11):1519-1523.,2.Allen ME,et al.Am J Health Syst Pharm 2004;61(6):588-596.,0,2,疾病情况,另有一项前瞻性队列研究显示,,体外循环持续时间延长将导致,显著更高,的上消化道出血率,(P4,100,80,60,40,20,0,012345,时间,(,分钟,),HIC,二磷酸腺苷,血小板聚集,(%),pH=7.4,pH=6.8,pH=5.9,pH6,降低胃蛋白酶活性,1-3,抑制纤维蛋白血栓溶解,1-3,胃蛋白酶活性完全丧失,3,增加血小板聚集率,1-4,稳定已形成的血栓,巩固内镜治疗疗效,5,有效止血、预防再出血、愈合溃疡,2,高效止血的关键:升高并维持胃内pH61.Cheng HC,神外专家共识推荐,-,应激性溃疡出血的药物治疗,依据出血的严重性调整治疗方案,大出血的患者,进行PPI 抑酸、止血治疗,请相关科室会诊,合并有消化性溃疡、胃底食管静脉曲张等原发性疾病,可进行紧急胃镜检查及镜下止血,中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2013;93(23):1765-1779.,神外专家共识推荐-应激性溃疡出血的药物治疗 依据出血的严重性,普外指南推荐,-,应激性溃疡出血的药物治疗,推荐使用,PPI,针剂,(,如奥美拉唑等,),出血停止后,建议,继续应用抑酸药,和黏膜保护剂,急性期采用静脉用药,待病情稳定后转为口服用药,直至病变愈合,,推荐使用,PPI,类药物,疗程为,3-4,周,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2015;35(7):728-730.,普外指南推荐-应激性溃疡出血的药物治疗推荐使用PPI针剂(,1.生命对某些人来说是美丽的,这些人的一生都为某个目标而奋斗。,14、一个能从别人的观念来看事情,能了解别人心灵活动的人,永远不必为自己的前途担心。,14.在人生的舞台上,没有彩排的戏;在人生的道路上,没有重走的路。,13.太阳也不是神,光和热的聚合体罢了。越接近太阳的人只会点燃自己。,11.虽然现实生活中,不是所有的梦想都能开花结果,也不是所有的人都能梦想成真。但每一个梦想都是绚烂多姿,每一个人都因追逐梦想而生活得更加精彩。,19.如果你能每天呐喊二十一遍我用不着为这一点小事而烦恼,你会发现,你心里有一种不可思议的力量,试试看,很管用的。,2.爱情就像打篮球,有进攻有防守,有时还会有假动作!,30、每一发奋努力的背后,必有加倍的赏赐。1.忘掉失败,不过要牢记失败中的教训。,10.活着一天,就是有福气,就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候,我发现有人却没有脚。,13.太阳也不是神,光和热的聚合体罢了。越接近太阳的人只会点燃自己。,4.愚痴的人,一直想要别人了解他。有智慧的人,却努力的了解自己。,5.成功者不是比你聪明,只是在最短的时间采取最大的行动。,10.让我们将事前的忧虑,换为事前的思考和计划吧!,8、每天早上醒来,你荷包里的最大资产是24个小时你生命宇宙中尚未制造的材料。,14.磨练,使人难以忍受,使人步履维艰,但它能使强者站得更挺,走得更稳,产生更强的斗志。,2.对自己好点,因为一辈子不长;对身边的人好点,因为下辈子不一定能遇见。,1.人生一世,除了亲情、爱情外,友情是决不可缺的,因为亲情是一种深度,爱情是一种纯度,而友情是一种广度。,7.年轻人看到人生路上满是灿烂的鲜花,老年人看到人生途中的是凄美的斜阳。,4.信念的力量在于即使身处逆境,亦能帮助你鼓起前进的船帆;信念的魅力在于即使遇到险运,亦能召唤你鼓起生活的勇气;信念的伟大在于即使遭遇不幸,亦能促使你保持崇高的心灵。,4.懦弱的人害怕孤独,理智的人懂得享受孤独。,1.生命对某些人来说是美丽的,这些人的一生都为某个目标而奋,42,
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