脑血管意外患者的血压管理-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑卒中与高血压,1,脑卒中与高血压1,概 念,脑血管疾病(cerebrovascular disease,CVD)：由于脑部或供应脑部的血管异常导致的脑部病变,脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病,2,概 念脑血管疾病(cerebrovascular di,脑血管病的类型,脑血管病,超过24小时,24小时内恢复,出血性,缺血性,脑梗塞,TIA,脑表面,破入脑实质,脑出血,蛛网膜下腔出血,3,脑血管病的类型脑血管病超过24小时24小时内恢复出血性缺血性,脑血管病病因,主要病因,血管壁病变,心脏疾病,侧枝循环,协同病因,血液动力学,血液流变学,其它,4,脑血管病病因主要病因协同病因4,脑梗死的亚类（BNC),动脉粥样硬化性脑梗死,心源性脑梗死,腔隙性脑梗死,分水岭脑梗死,其他原因,原因不明,5,脑梗死的亚类（BNC)动脉粥样硬化性脑梗死5,TOAST亚类,Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment,心源性脑栓塞(Cardioembolism),大动脉粥样硬化性卒中(Large-artery atherosclerosis),小动脉卒中（腔隙性脑梗塞 Small-artery occlusion Lacunar）,其他原因引发的缺血性卒中(Stroke of other demonstrated etiology),原因不明的缺血性卒中(Stroke of other undemonstrated etiology),6,TOAST亚类Trial of Org 10172 in,病因,危险因素,7,病因危险因素7,不可改变的危险因素,年龄,种族,性别,家族史,8,不可改变的危险因素年龄8,可能的危险因素,肥胖,体力活动少,过度饮酒,高同型半胱氨酸血症,高凝状态,激素替代治疗,口服替代治疗,9,可能的危险因素肥胖9,可以改变的危险因素,高血压,（BP正常人群的5倍以上）,吸烟,糖尿病,无症状颈动脉狭窄,镰状细胞病,血脂异常,心房纤颤,10,可以改变的危险因素高血压10,高血压导致动脉内皮功能失调 动脉硬化的始动因素,11,高血压导致动脉内皮功能失调,动脉内皮损伤 血管壁重构,高血压,糖尿病,吸烟,高血脂,损伤后的内皮渗漏，粘附，不能正常收缩和舒张,12,动脉内皮损伤 血管壁重构高血压糖尿病 吸烟 高血,高血压与动脉硬化,13,高血压与动脉硬化13,高血压与脑卒中,14,高血压与脑卒中14,高血压与脑卒中,15,高血压与脑卒中15,脑卒中患者的血压管理,16,脑卒中患者的血压管理16,脑卒中病程中出现的高血压,脑卒中患者病发高血压很普遍。,脑卒中的危险因素（既往）,脑卒中的后果,急性期高血压（应激性）可自愈,继发于疼痛，呕吐，应激，焦虑,继发于颅高压,17,脑卒中病程中出现的高血压脑卒中患者病发高血压很普遍。17,卒中急性期高血压（1）：原因,卒中的应急。,膀胱充盈。,疼痛。,既往高血压。,低氧的生理反应。,高颅压。,18,卒中急性期高血压（1）：原因卒中的应急。18,高血压（2）：矛盾,降压的好处,减轻脑水肿。,减少出血转换。,预防进一步血管损害。,预防卒中复发。,降压的坏处,减少缺血灌注，扩大梗死面积。,19,高血压（2）：矛盾降压的好处降压的坏处19,高血压（3）：积极降压情况,高血压脑病。,主动脉夹层。,急性肾衰。,急性肺水肿。,急性心梗。,20,高血压（3）：积极降压情况高血压脑病。20,脑卒中急性期高血压的治疗原则,首选口服药,延续或重新给抗高血压,开始的24小时降压幅度控制在15,如果静脉给药，最好选用短效药,21,脑卒中急性期高血压的治疗原则首选口服药21,脑血管病不同阶段血压的管理策略不同,脑血管病急性期血压管理,脑出血,脑梗塞,脑血管病一级预防的血压管理,脑血管病二级预防的血压管理,22,脑血管病不同阶段血压的管理策略不同脑血管病急性期血压管理22,血压和脑血流调节（Bayliss效应）,Bayliss效应是指平均动脉压在60160时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定,23,血压和脑血流调节（Bayliss效应）Bayliss效应是,脑出血急性期血压管理策略,致残率和致死率居各种脑血管病的首位,高血压是脑出血最主要的危险因素,脑出血急性期常伴有血压升高，MAP140或降颅压后SBP仍180，DBP120时，死亡率明显升高。,24,脑出血急性期血压管理策略致残率和致死率居各种脑血管病的首位2,脑出血急性期血压管理策略,随着血压的升高,脑出血后血肿扩大或二次出血的比例也增高,对脑出血后血压急剧增高者,适当地降低血压对防止血肿扩大及病情进展有益,25,脑出血急性期血压管理策略随着血压的升高,脑出血后血肿扩大或二,脑出血血肿的占位效应和出血灶周围的水肿,导致颅内压增高,CPP(60)=MAP-ICP,脑出血后通过Cushing反应反射性地引起血压升高,使脑组织保持稳定的脑血流量和脑灌注压,是一种高级的保护机制,脑出血急性期血压管理策略,26,脑出血血肿的占位效应和出血灶周围的水肿,导致颅内压增高脑出血,高血压脑出血后将血压控制在160180/90100和180200/100110的患者,其预后比血压降至正常或血压高于180-200/100-110明显好,控制过度或任其升高而不进行处理，两种做法对患者的预后都不利,脑出血急性期血压管理策略,27,高血压脑出血后将血压控制在160180/90100和18,脑出血发病后经降颅压处理后血压可有一定程度地下降，对于这类患者，一般不需要降压治疗。,对于经过降颅压处理后，血压仍然居高不下或持续升高，特别是当SBP180，DBP120时，应进行降压治疗，但血压不应降得过快过猛，一般不应低于用药前血压的80%为宜。,脑出血急性期血压管理策略,28,脑出血发病后经降颅压处理后血压可有一定程度地下降，对于这类患,正常人动脉压降低10mmHg,CBF减少2-7%,急性脑梗死或TIA频繁发作者24小时内迅速降压者,如SBP降低超过30%和/或DBP降低超过20%,预后不良,血压过高或过低以及降压过快,都可加重脑组织的缺血损伤.,卒中发生后1周内必须保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立,缺血性脑血管病急性期的血压管理,29,正常人动脉压降低10mmHg,CBF减少2-7%缺血性脑血管,缺血性脑血管病急性期的血压管理,在脑组织缺血3小时,大多数患者表现出血压反射性升高,早期血压受脑血流量自身调节的影响,通过Bayliss效应机体将血压升高以保证脑组织有足够的血液供应,当病人血压220/120或160时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿,脑梗塞急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平并应根据MAP进行合理调整,31,缺血性脑血管病急性期的血压管理一但MAP降低至60以下时,脑,不同年龄组血压管理目标不同,180/110,应予降压治疗.,55-64:若早期血压200/110,可缓慢降压,1周后病情平稳后维持在160/89以下,65-81:特别慎重低灌注.分水岭梗死,血管狭窄高发.血压210/110,可非常慎重地缓慢降压.,老年人血压160/90的急性卒中,尽量不降压治疗,高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/镇静处理后,缓慢降压,32,不同年龄组血压管理目标不同55岁卒中者发病时血压容易升高，,急性脑梗死溶栓血压要求,既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105,既往无高血压患者,BP维持在160-180/90-100,血压高于185/105,考虑慎重降压,33,急性脑梗死溶栓血压要求既往有高血压的患者维持血压在160-1,对于高血压的非卒中患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制在140/90以下；,而对于急性脑卒中患者，保证全脑有足够的血液灌注成为主要矛盾,因此应根据患者的具体病情控制血压而不应盲目降压,对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度等来全面考虑，缓慢地使血压维持在安全的范围内,急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外,缺血性脑血管病血压管理原则,34,对于高血压的非卒中患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制,卒中的预防,高危人群,发病,复发,一级预防,二级预防,35,卒中的预防高危人群发病复发一级预防二级预防35,卒中的预防,一期预防：寻找和去除危险因素,血压,房颤,吸烟,饮酒,胆固醇,二期预防：控制危险因素，抗拴,抗血小板,抗凝,糖尿病,体育活动,低盐低脂饮食,循环障碍,36,卒中的预防一期预防：寻找和去除危险因素糖尿病36,缺血性脑血管病一级预防,(140/90),循证医学观点,1,期高血压伴其他危险因素,SBP12*10y,1/11,37,缺血性脑血管病一级预防(140/90)循证医学观点1期高,缺血性脑血管病二级预防,(OBP),循证医学观点,38,缺血性脑血管病二级预防(OBP)循证医学观点38,LIFE:,氯沙坦显著降低脑卒中发生危险,8,7,6,5,4,3,2,1,0,4605,4528,4469,4408,4332,4273,4224,4166,4117,3974,1928,925,4588,4490,4424,4372,4317,4245,4180,4119,4055,3894,1901,897,脑卒中,(,致死和非致死性,),校正后的危险减少,:24.9%,p=0.0010,未校正的危险减少,:25.8%,p=0.0006,出现第一次事件的,患者人数百分比,(%),高危人数,氯沙坦,阿替洛尔,25%,(P=0.001),Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,39,LIFE:氯沙坦显著降低脑卒中发生危险8460545284,卒中一期预防的依附性,40,卒中一期预防的依附性40,卒中二期预防的依附率,41,卒中二期预防的依附率41,卒中预防：谁的责任,一期预防,心内科,内分泌,神经内科,二期预防,神经内科,心内科,内分泌,42,卒中预防：谁的责任一期预防二期预防42,高血压,血脂异常,冠心病,卒中,43,高血压血脂异常冠心病卒中43,