饱胃病人的麻醉

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,饱胃病人的麻醉,饱胃（full stomach）,是麻醉医生最为重视的问题之一,为什么重视,发生呕吐、返流、误吸致吸入性肺,炎、酸吸综合症、呼吸道梗阻、窒息危,及病人生命.,一：,哪些病人属于饱胃病人：,1：禁食时间不够,成人,择期手术：禁食12小时，低脂饮食,至少8小 时,;,禁饮4小时。,小儿,：误吸发生率是成人的两倍，禁食时间过长，患儿不适,低血糖,脱水。,小儿术前禁食指南：,清饮料：2小时,母乳：4小时,配方奶与牛奶：6小时,固体食物：8小时,小儿术前禁食时间,(h),固体食物,牛奶 糖水,果汁,36,月,8 3,2:创伤后疼痛、恐惧、休克引起强烈应激反应，胃肠排空时间延长,所以,创伤病人饱胃程度的判断以进食后到受伤前这段时间为准。,3,：消化道梗阻、严重创伤、急腹症、产妇，由于胃排空延迟，亦,应视作,“,饱胃,”,喉罩与面罩,易出现食道返流,对咽部持续压迫，导致食道下段括约肌,(LOS),反射性松驰,喉罩的禁忌症,择期,/,非急诊手术,未禁食,中重度肥胖,妊娠,14,周,多发或严重创伤,急性腹部或胸部创伤,禁食前应用阿片类药物,肠梗阻,自主神经疾病,裂孔疝,限制性肺顺应性减低,不能提供可靠病史,二,：饱胃病人的麻醉,（一）麻醉前处理饱胃的方法：,1,：上胃管：术前放置粗胃管,2,：催吐,3：堵塞食管法：用带套囊的胃管（三腔二囊管）、导尿管,4：体位选择：头高位,40,度,5：抗酸药,：降低胃液酸度，减少胃液分泌。,（二）选择合适的麻醉方法,选择保持病人清醒，保护性反射存在。,局麻,椎管内麻醉,（三）,清醒,气管内插管,麻醉诱导时，保护性呛咳及吞咽反射抑制,麻醉诱导和插管期易发生呕吐、返流,表麻下清醒插管安全,成功的表面麻醉,明显减轻插管时的血流动力学和气道反应，,大多数病人可配合和耐受气管插管,1,：完善的,表面麻醉：,1%的丁卡因或2%4%利多卡因,口咽、舌根、软腭、下咽部、会厌、声门,2,：,必要时辅以,适当的,镇静、镇痛药。,3,：,环甲膜穿刺,：7号针头接5毫升注射器经环甲膜垂直刺入，回抽有空气后，迅速向气管内推入局麻药23毫升,4,：,表面麻醉和清醒插管需要病人的配合，鼓励病人,安静放松、深慢呼吸、不屏气,（四）快速诱导插管,神志不清、小儿不能配合；高血压、心脏病对循环干扰大,1,：,吸引器或粗吸管备用,2,：面罩通气压力不宜过大,3,：,环状软骨压迫法或称Sellick法,拇指和食指向脊柱方向下压环状软骨，暂时压瘪食道入口,（五）,禁忌,慢速诱导插管,神志消失、,不用肌松药,，,保留自主呼吸。,保护性反射抑制，一旦发生呕吐、返流易误吸,（六）清醒后拔管,术终时仍是饱胃，,加上,胃肠胀气,，更易发生呕吐。,呕吐、反流、误吸,反流是胃内容物受重力作用或腹内压高而逆流入咽喉腔，呕吐是主动的反射。呕吐、反流易造成误吸引起呼吸道梗阻、窒息、吸入性肺炎，为全麻的主要危险之一。,一：反流、误吸发生的病理生理基础,：,1：食管下段括约肌功能不全,：胃扩张、腹部肿块、妊娠、高龄、阿托品、吸烟、高脂肪饮食,2：胃内压升高：,麻醉中,气道梗阻、面罩加压通气,、肌颤,3,：吗啡、安氟烷能降低,LOS,屏障压（食管下括约肌压力与胃内压之差）,4:,氯胺酮、安定抑制喉部的保护性反射,二：反流、误吸的预防,1：禁食和胃的排空,2：减少胃液量和提高PH值的药物,（只用于高危患者）,组胺H2受体阻滞剂,：西米替丁、雷 尼替丁,3：麻醉前处理,（1）术前对反流、误吸发生的可能性充分评估,（2）注意术前镇静药的用量,（3）新型的鼻胃导管，可封闭喷门,三：反流、误吸的临床表现,1：急性呼吸道梗阻：,窒息、缺氧、,不能及时解除梗阻，,室颤,、心跳停止,2：Mendelson综合症：,误吸发生后24小时出现“哮喘样综合症”，进行性缺氧、发绀、广泛支气管痉挛,、呼吸困难,。肺组织损害的程度与胃内容物的PH直接相关,3：吸入性肺,炎：,吸入酸性物质、动物脂肪、胃内容物及其它刺激性液体和挥发性碳氢化合物后引起的化学性肺炎，严重者可致呼吸衰竭或,ARDS,4：吸入性,肺不张：,吸入物阻塞支气管及分泌物增多，使不完全梗阻成为完全梗阻，远端肺泡气吸收后出现肺不张。,四：呕吐、反流、误吸的治疗,及时发现、采取有效措施,，,减轻,呼吸道,和肺损伤,1：保持呼吸道通畅：,迅速使头偏向一侧，头低位，迅速吸引,异物、分泌物。,2：支气管冲洗：,立即气管插管，先行气管内吸引，辅助呼吸，行气管内灌洗，即用生理盐水510毫升注入气管内，然后用吸引器吸引，反复灌洗直至吸出液体清亮,3：纠正低氧血症：,大量酸性胃液使肺泡萎陷、增加肺内分流，一般的氧疗不足以纠正酸吸综合症所致的缺氧，,需应用,PEEP,（,510cmH,2,0),、CPAP恢复FRC,4：短期大剂量皮质激素,:,早期应用,激素,，可减轻炎症，改善毛细血管通透性，缓解支气管痉挛。氢化可的松，地塞米松,5：维持循环稳定,：,晶胶体、强心甙类,6：免疫炎性反应的调节：,类固醇抑制补体活性，减少中性粒细胞聚集。,吸入NO,能选择性扩张肺血管，使肺动脉压下降，增加动脉氧合。,7,：抗生素应用：误吸后肺脏的防御机制受损，易发生肺部感染。,8,：支持疗法：保持水、电解质、酸碱平衡,The end,thank you!,