房颤抗凝的规范化治疗课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,房颤抗凝的规范化治疗,房颤抗凝的规范化治疗房颤抗凝的规范化治疗2015年中国数据：,发病率：0.05%,患病率：0.2人/100人（20岁）我国房颤患病人数超1000万，新发患者不断增多房颤患者人数：1000万以上,房颤抗凝的规范化治疗房颤抗凝的规范化治疗房颤抗凝的规范化治疗,1,2015,年中国数据：,发病率：,0.05%,患病率：,0.2,人,/100,人（,20,岁）,我国房颤患病人数超1000万，新发患者不断增多,房颤患者人数：,1000,万以上,2015年中国数据：我国房颤患病人数超1000万，新发患者不,2,房颤的危害,栓塞,心衰,心肌缺血,心动过速心肌病,75%,房颤的危害栓塞75%,3,房颤的5大治疗策略,从,5,个领域评估新诊断的,AF,患者：,血流动力学不稳定或受限，症状严重；,存在诱发因素,(,如甲状腺毒症，脓毒症或术后,AF),和潜在的心血管疾病；,卒中风险和需要抗凝治疗；,心率和需要心率控制；,症状评估和节律控制的决策,治疗策略,理想结果,患者获益,提高预期寿命,提高生活质量，,生理和社会活动功能,血流动力学稳定,降低心血管风险,预防卒中,症状改善，保留左室功能,症状改善,改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病,有卒中风险的患者口服抗凝药治疗,心率控制治疗,抗心律失常药物，,复律，导管消融，,AF,手术,急性心率和节律控制,管理诱发因素,评估卒中风险,评估心率,评估症状,房颤的5大治疗策略从5个领域评估新诊断的AF患者：治疗策略理,4,房颤导致卒中数量每年约有52.5万,脑血管病患病率,(,总体、农村及城市,),均呈,上升趋势,城市,患病率,高于农村,卒中患者至少有,700,万,我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病率占,7.5%,中国心血管病报告,2015,Mehndiratta MM,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:13081312.doi:10.1136/jnnp-2013-306992,房颤导致卒中数量每年约有52.5万脑血管病患病率(总体、农村,5,房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担,房颤卒中治疗的相关费用：每个患者一年花费为,30438.3,元，其中,AF,的治疗仅占,0.3%,，,61.5%,的费用用于住院治疗，,21.1%,的药物花费用于二级预防,房颤导致脑卒中的治疗成本每年达到,49,亿人民币,房颤治疗成本每年达到,300,亿人民币,300,亿,/,年,49,亿,/,年,普通门诊病例：,1500,元,x800,万,=120,亿,RMB,普通住院病例：,5000,元,x250,万,=125,亿,RMB,(,并发症,),病例：,10000,元,x50,万,=50,亿,RMB,中国卫生经济,2013(12):5-7,VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2(2 0 1 3)1 3 5 1 4 0,房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担房颤卒中治疗的相关费用,6,大量研究证实：抗凝有效预防卒中发生及再发,Kernan WN,et al.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.,Fortunately,a large body of clinical trial research has demonstrated that anticoagulation therapy is very effective in prevention of first and recurrent stroke.Antiplatelet therapy has a more limited role.,2014 AHA+ASA,卒中和,TIA,二级预防指南,大型临床试验研究表明，抗凝治疗有效预防房颤患者新发,/,再发卒中，抗血小板治疗作用则局限性更大,注：,AHA,，,American Heart Association,美国心脏协会；,ASA,，,American Stroke Association,美国卒中学会；,TIA,，短暂性脑缺血发作,大量研究证实：抗凝有效预防卒中发生及再发Kernan WN,7,荟萃分析：与安慰剂和阿司匹林治疗相比，抗凝最显著降低房颤患者卒中风险,Hart RG,et al.Ann Intern Med.2007;146:857-67.,荟萃分析：与安慰剂和阿司匹林治疗相比，抗凝最显著降低房颤患,8,EAFT 研究：抗凝组较阿司匹林及安慰剂组无事件生存率最高,主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发）,抗凝治疗,阿司匹林,安慰剂,无事件生存率（,%,）,主要终点事件生存曲线,EAFT Study Group.Lancet.1993 Nov 20;342(8882):1255-62.,抗凝,vs.,阿司匹林,HR=0.60,，,P=0.008,注：,HR,，,Hazard ratio,风险比,抗凝治疗无事件生存率最高，主要原因在于能更好的预防卒中复发,EAFT 研究：抗凝组较阿司匹林及安慰剂组无事件生存率最高,9,EAFT 研究：阿司匹林未能显著降低IS/AF的卒中再次复发风险,图,.,阿司匹林,vs,对照组，主要终点事件的生存率分析,主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发）,EAFT Study Group.Lancet.1993 Nov 20;342(8882):1255-62.,阿司匹林,vs.,安慰剂：,HR=0.86,，,P=0.31,注：,IS/AF,，缺血性卒中合并房颤；,HR,，,hazrd ratio,风险比,EAFT 研究：阿司匹林未能显著降低IS/AF的卒中再次复,10,Hart RG,et al.Ann Intern Med.2007;146:857-67.,荟萃分析：每14例患者接受抗凝，即可预防1例卒中再发,一级预防：,与对照组相比，每,40,例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少,1,例卒中,二级预防：,与对照组相比，每,14,例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少,1,例卒中,荟萃分析结果显示：,Hart RG,et al.Ann Intern Med,11,国内外众多指南：一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗,2014 ASA,卒中,/TIA,二级预防指南,2014,中国缺血性脑卒中和,TIA,二级预防指南,2012 ESC,房颤管理指南,2014 AHA/ACC/HRS,房颤管理指南,注,.ESC,：,European Society Of Cardiology,欧洲心脏病学会；,AHA,：,American Heart Association,美国心脏协会；,ACC,：,American College Of Cardiology,美国心脏病学会；,HRS,：,The Heart Rhythm Society,美国心律协会,房颤患者如何正确把握启动抗凝治疗的时机,抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石,国内外众多指南：一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗201,12,AF,患者的整体管理的四大组成部分,AF,患者的综合管理,患者参与,多学科治疗团队,技术工具,治疗选择,治疗过程中的核心地位,患者教育,鼓励和增强自我管理能力,生活方式和风险因素管理的建议和教育,共同参与决策,医生,(,全科医生，心脏病和,AF,卒中专家、外科医生,),和医疗人员合作治疗模式,高效的技能、教育和经验交流,提供,AF,信息,支持临床决策,检查和书面工具,医疗专业人员和患者使用,监测治疗依从性和有效性,生活方式改变,抗凝治疗,心室率控制,抗心律失常药物,导管和外科手术,(,消融，左心耳封堵器，,AF,手术等,),患者知情、参与和授权,多学科的慢性,AF,医护团队共同合作,支持治疗团队决策的导航系统,由房颤治疗团队支撑的复合处理决定,从四个维度提出了房颤治疗的整体流程，试图使所有患者都能及时接受最优治疗并增强依从性,AF患者的整体管理的四大组成部分AF患者的综合管理患者参与多,13,指南：评估卒中风险CHADS2还是CHA2DS2-VASc,卒中风险评估,2006ESC,指南,2010ESC,指南,2012ESC,指南,2016ESC,指南,CHADS,2,CHADS,2,CHA,2,DS,2,-VASc,CHADS,2,CHA,2,DS,2,-VASc,CHA,2,DS,2,-VASc,仅有,CHADS,2,评分,首次提出,CHA,2,DS,2,-VASc,评分；,但仍依据,CHADS,2,结果选择治疗,更推荐,CHA,2,DS,2,-VASc,，认为能筛选出“真正低危的患者”,未提及,CHADS,2,评分；,根据,CHA,2,DS,2,-VASc,评分结果选择治疗方案,指南：评估卒中风险CHADS2还是CHA2DS2-VASc,14,危险因素,积分,充血性心力衰竭,心脏衰竭的症状,/,体征或左室射血分数降低的客观证据,+1,高血压,2,次静息血压,140/90 mmHg,或正在接受降压药物治疗,+1,年龄 75,岁,+2,糖尿病,空腹血糖,125 mg/dL(7 mmol/L),或口服降糖药和,/,或注射胰岛素,+1,既往卒中,/TIA/血栓栓塞,+2,血管疾病,既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块,+1,年龄 65,74,岁,+1,性别(如：女性),+1,总,积,分,%风险,0,0.78,1,2.01,2,3.71,3,5.92,4,9.27,5,15.26,6,19.74,7,21.50,8,22.38,卒中风险：CHA2DS2-VASc评分,年度血栓栓塞风险,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii ehw210.,危险因素积分充血性心力衰竭+1高血压+1年龄 75岁+2糖,15,2016ESC指南：CHA2DS2-VASc评分决定治疗方案,不推荐抗凝或抗血小板治疗预防卒中,根据患者个体化特点和患者意愿，决定是否口服抗凝治疗预防血栓栓塞,推荐口服抗凝治疗,以预防血栓栓塞,治疗方案,评估卒中风险,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii ehw210.,无论房颤患者有无卒中风险，均,不应单纯使用抗血小板药物,进行卒中预防,【III,级推荐（有害）,A,级证据,】,NVAF,0,（男性）,1,（男性）,2,（女性）,2,（男性）,3,（女性）,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,1,（女性）,2016ESC指南：CHA2DS2-VASc评分决定治疗方案,16,出血评估：HAS-BLED评分,*未控制高血压，收缩压 160 mmHg,高出血风险(,积分,3)，需要,严密,观察和,随访,，,但,并不表明不能,使用口服抗凝药,危险因素,积分,H,高血压*,1,A,肾,功能及,肝功能异常（各 1 分）,1,或,2,S,卒中,1,B,出血,1,L,INR 值,不稳定,1,E,高龄,（年龄 65,岁,）,1,D,药物,或,饮酒,（各 1 分）,1,最大,积分,9,总,积,分,大,出血,0,1.13,1,1.02,2,1.88,3,3.74,4,8.70,5,12.50,年风险/,100,人,/,年,Pisters R,et al.Chest 2010;138:10931100.Lip GYH,et al.JACC 2011;