自免肝诊断和治疗共识推选优秀ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,自免肝诊断和治疗(zhlio)共识,第一页，共46页。,自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis,AIH）,一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清(xuqng)自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和/或-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。,第二页，共46页。,流行病学(li xn bn xu),女性易患AIH，男女比例约为1:4。AIH呈全球性分布，可发生(fshng)于任何年龄段，但大部分患者年龄大于40岁。,第三页，共46页。,诊断(zhndun),（一）临床表现,起病隐匿，一般表现为慢性肝病。症状可见乏力(f l)、纳差等，体检可见肝大、脾大等。,约25%的AIH患者表现为急性发作，甚至可 进展至急性肝功能衰竭。,部分患者AIH病情可呈波动性或间歇性发作。,常合并其他器官或系统性自身免疫性疾病。,第四页，共46页。,（二）实验室检查,1.血清生化学：表现为肝细胞损伤型改变。,2.免疫学检查:详见图1,（1）血清免疫球蛋白:免疫球蛋白G（IgG）和/或-球蛋白升高(shn o)是AIH特征性的血清免疫学改变之一。,（2）自身抗体与分型:,抗核抗体（ANA）和/或抗平滑肌抗体（ASMA），或抗肝可溶性抗原抗体（抗-SLA）阳性者为1型AIH；,抗肝肾微粒体抗体-1型（抗LKM-1）和/或抗肝细胞溶质抗原-1型（抗LC-1）阳性者为2型AIH。,第五页，共46页。,3.肝组织学检查(jinch),临床意义包括：,（1）可明确诊断、精确评价肝病分级和分期,（2）多数自身(zshn)抗体阴性患者（约10%20%）的血清IgG和/或-球蛋白水平升高不明显，肝组织学检查可能是确诊的唯一依据；,（3）有助于与其他肝病（如药物性肝损伤、Wilson病等）鉴别，明确有无与其他自身(zshn)免疫性肝病如PBC和PSC的重叠存在；,（4）可协助判断合适的停药时机。肝组织学仍有轻度界面炎的患者停用免疫抑制剂后80%以上会复发。,第六页，共46页。,AIH特征性肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变、淋巴细胞穿入现象和小叶(xioy)中央坏死等。,第七页，共46页。,（三）诊断(zhndun)标准,1999年更新的积分系统根据患者是否已接受糖皮质激素治疗(zhlio)分为治疗(zhlio)前和治疗(zhlio)后评分。治疗(zhlio)前评分中临床特征占7分，实验室检查占14分，肝组织病理学占5分，确诊需评分16分，1015分为可能诊断，低于10分可排除AIH诊断。治疗(zhlio)后评分除上述项目外，还包括患者对治疗(zhlio)反应（完全或复发）的评分，确诊需评分18分，1217分为可能诊断。该系统主要适用于具有复杂表现患者的诊断，多用于临床研究。见表4,第八页，共46页。,年IAIHG提出了AIH简化诊断积分系统（表5）。简化诊断积分系统分为自身(zshn)抗体、血清IgG水平、肝组织学改变和排除病毒性肝炎等四个部分，每个组分最高计2分，共计8分。积分6分者为“可能”的AIH；积分7分者可确诊AIH。见表5,第九页，共46页。,推荐(tujin)意见,1.AIH主要表现为慢性肝炎、肝硬化，也可表现为急性发作，甚至急性肝功能衰竭。因此，原因不明的肝功能异常患者均应考虑存在AIH的可能（1B）。,2.拟诊AIH时应检测肝病相关自身抗体，并可根据自身抗体将AIH分为两型：1型AIH呈ANA、ASMA或抗-SLA阳性，2型AIH呈LKM-1和/或LC-1阳性。（1B）。,3.拟诊AIH时应常规检测血清IgG和/或-球蛋白水平(shupng)，血清免疫球蛋白水平(shupng)对诊断和观察治疗应答有重要价值（1B）。,4.应尽可能对所有拟诊AIH的患者进行肝组织学检查以明确诊断。AIH特征性肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴-浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变和淋巴细胞穿入现象等。（1B）。,第十页，共46页。,推荐(tujin)意见,5.AIH患者常并发其他器官或系统性自身免疫性疾病（1C）。,6.AIH的诊断应结合临床症状与体征、血清生化、免疫学异常、血清自身抗体以及肝脏组织学等进行综合诊断，并排除(pich)其他可能病因（1A）。,7.简化积分系统可用于我国AIH患者的临床诊断，具有较高的敏感性和特异性。但遇到临床表现、血清生化和免疫学或肝组织学不典型的病例时，可使用综合评分系统进行评估（1B）。,8.诊断AIH时需注意与药物性肝损伤、慢性HCV感染、Wilson病和非酒精性脂肪性肝炎等肝脏疾病进行鉴别，合并胆汁淤积表现时需与PBC、PSC和IgG4相关硬化性胆管炎等鉴别（1A）。,第十一页，共46页。,治疗(zhlio),治疗目标：,获得肝组织学缓解(hun ji)、防止肝纤维化的发展和肝功能衰竭的发生，提高患者的生存期和生存质量。,第十二页，共46页。,（一）治疗(zhlio)指征,1.中度以上炎症活动的AIH患者（血清转氨酶水平3ULN、IgG 1.5ULN），急性（ALT和/或AST超过正常上限10倍）甚至重症（伴出凝血异常INR 1.5）应及时启动免疫抑制治疗，以免出现急性肝功能衰竭；,2.对于轻微炎症活动（血清转氨酶水平3ULN、IgG1.5ULN）的老年（65岁）患者需平衡免疫抑制治疗的益处和风险作个体化处理。暂不启动免疫抑制治疗者需严密观察，如患者出现明显的临床(ln chun)症状，或出现明显炎症活动患者可进行治疗。那么65岁的呢？,3.从肝组织学角度判断，存在中度以上界面性肝炎是治疗的重要指征。桥接性坏死、多小叶坏死或塌陷性坏死、中央静脉周围炎等特点提示急性或重症AIH，需及时启动免疫抑制治疗。轻度界面炎患者可视年龄而区别对待。轻度界面性肝炎的老年患者可严密观察、暂缓用药，特别是存在免疫抑制剂反指征者。而存在轻度界面炎的年轻患者仍有进展至肝硬化的风险，可酌情启动免疫抑制治疗。对非活动性肝硬化AIH患者则无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔36月随访一次）。详见图2,第十三页，共46页。,可在标准抗排异方案基础上以小剂量泼尼松龙长期维持，必要时加用硫唑嘌呤联合治疗。,原发性硬化性胆管炎（PSC）是一种较为少见的慢性胆汁淤积性肝病，其特征为肝内外胆管弥漫性炎症和纤维化，引起胆管变形和节段性狭窄，病情呈进行性发展，最终导致胆汁性肝硬化及肝功能衰竭。,因此，AIH患者在肝移植(yzh)术后的免疫抑制方案应兼顾抗排异反应和防止AIH复发。,桥接性坏死、多小叶坏死或塌陷性坏死、中央静脉周围炎等特点提示急性或重症AIH，需及时启动免疫抑制治疗。,此外，虽然均在正常范围内，较高的血清ALT和IgG水平仍与复发相关。,一般选择泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗方案。,硫唑嘌呤剂量(jling)为 50 mg/d或1mg/kg/d，可尝试在维持治疗中完全停用泼尼松（龙）而以硫唑嘌呤单药维持治疗（1B）。,“新发（de novo）”AIH：非AIH患者在肝移植(yzh)后出现类似AIH的血清学和组织学表现。,停药后初次复发(f f)患者，建议再次以初始治疗的剂量给予泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗，逐渐减量甚至停药并以硫唑嘌呤（50-75 mg/d）维持治疗；,另外，在胆汁淤积性AIH患者中如糖皮质激素疗效欠佳也可考虑加用小剂量MMF治疗，以避免硫唑嘌呤诱导胆汁淤积的副作用。,（2）自身抗体与分型:,（二）治疗(zhlio)方案（详见图3）,1泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗,泼尼松（龙）可快速诱导症状缓解、血清转氨酶和IgG水平的复常，用于诱导缓解，而硫唑嘌呤需6-8周才能发挥最佳免疫抑制效果，多用于维持缓解。,泼尼松（龙）初始剂量为30-40 mg/d，并于4周内逐渐减量至10-15 mg/d；硫唑嘌呤以50 mg/d的剂量维持治疗。诱导缓解治疗一般推荐如下用药方案：泼尼松（龙）30 mg1周，20 mg2周，15mg4周，泼尼松（龙）剂量低于15 mg/d时，建议以2.5 mg/d的幅度渐减至维持剂量（5-10 mg/d）；维持治疗阶段甚至(shnzh)可将泼尼松（龙）完全停用，仅以硫唑嘌呤50 mg/d单药维持。,第十四页，共46页。,2.泼尼松（龙）单药治疗,泼尼松（龙）单药治疗时初始剂量(jling)一般选择40-60 mg/d，并于4周内逐渐减量至15-20 mg/d。,单药治疗适用于合并血细胞特别是血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶（TMPT）功能缺陷者、妊娠或拟妊娠、并发恶性肿瘤的AIH患者。,已有肝硬化表现者多选择泼尼松（龙）单药治疗并酌情减少药物剂量(jling)。,AIH“可能”诊断患者也可以单剂泼尼松（龙）进行试验性治疗。,第十五页，共46页。,3.其他替代药物,布地奈德（Budesonide）是第二代糖皮质激素，其在肝脏的首过清除率较高（约90），6-OH-布地奈德与糖皮质激素受体的亲和性高，抗炎疗效相当于泼尼松（龙）的5倍，而其代谢产物（16-OH-泼尼松龙）无糖皮质激素活性。因此，布地奈德作用的主要部位为肠道和肝脏，而全身副作用较少。,来自欧州的多中心临床(ln chun)研究表明，布地奈德和硫唑嘌呤联合治疗方案较传统联合治疗方案能更快诱导缓解，而糖皮质激素相关副作用显著减轻，可作为AIH的一线治疗方案。,布地奈德不宜在肝硬化患者中应用。,第十六页，共46页。,二线治疗方案：目前已有应用吗替麦考酚酯（MMF）、环孢素A、他克莫司、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤、抗肿瘤坏死因子等治疗难治性AIH的报道。,泼尼松联合MMF作为(zuwi)AIH的一线治疗，可使88%的患者出现完全生化应答。12%的患者出现部分生化应答。,另外，在胆汁淤积性AIH患者中如糖皮质激素疗效欠佳也可考虑加用小剂量MMF治疗，以避免硫唑嘌呤诱导胆汁淤积的副作用。,第十七页，共46页。,4.应答(yngd)不完全的处理,定义：经23年治疗后，临床表现、实验室指标（血清转氨酶、胆红素、IgG和/或-球蛋白）和肝组织学等改善但未完全恢复正常(17)。,病例可酌情短期（一周）给予大剂量(jling)甲泼尼龙（40-60 mg/d）静脉输注，病情缓解后改为口服泼尼松龙治疗（30-40 mg/d），适当放缓减量速度，并加以免疫抑制剂维持治疗。,泼尼松龙和硫唑嘌呤联合治疗2年仍未达到缓解的患者，建议继用泼尼松龙（5-10 mg/d）+大剂量(jling)硫唑嘌呤（最高达2 mg/kg/d），1218月后肝活检复查。,第十八页，共46页。,5.疗程(liochng)、停药指征和复发,疗程：一般应维持3年以上，或获得生化缓解后至少2年以上。,停药指征：包括肝内组织学恢复正常、无任何炎症活动(hu dng)表现，因为即使轻度界面性肝炎的存在也预示者停药后复发的可能。,复发：血清转氨酶水平大于3倍正常值上限，伴血清IgG和/或-球蛋白水平不同程度的升高。,第十九页，共46页。,复发的危险因素：包括先前需使用联合治疗方案(fng n)才能获得生化缓解者、并发自身免疫性疾病和年龄较轻者。此外，虽然均在正常范围内，较高的血清ALT和IgG水平仍与复发相关。,第二十页，共46页。,复发(f f)的处理,停药后初次复发(f f)患者，建议再次以初始治疗的剂量给予泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗，逐渐减量甚至停药并以硫唑嘌呤（50-75 mg/d）维持治疗；,而硫唑嘌呤不能耐受的患者可给予小剂量泼尼松（10 mg/d）或吗替麦考酚酯联合长期维持治疗。,2次以上复发(f f)者建议以最小剂量长期维持治疗。,第二十一页，共46页。,（三）药物(yow)副