儿科抗菌药物合理使用专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿科抗菌药品合理应用,(,年,),扬州市妇幼保健院,（药事科 张鹏飞）,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第1页,抗网填报工作中，用药合理性评价是整个填报工作中重点和难点，围手术期用药评价，有明确规范，儿（内）科用药多为治疗性使用抗菌药品，合理性评价相对复杂。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第2页,儿童药动学特点,儿科抗菌药品合理使用评价,病例分析,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第3页,儿童期，尤其是婴幼儿期，是感染性疾病高发年纪段，抗菌药品使用频率高，而抗菌药品使用，,不但要考虑药效学特点，还要考虑药动学特点。,因为儿童期不一样阶段小儿体重、对药品代谢及生理特征影响，疾病种类差异，儿童期抗菌药品使用有不一样于成人特点。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第4页,新生儿,（出生,28,天内）,药动学特点：,药品吸收,新生儿出生后,24-48,小时内，胃液,pH,约为,1-3,，出生后,10,天左右回升至,6-8,，靠近中性，然后渐降，至,2,岁后才逐步到达成人水平。,新生儿口服抗菌药品吸收差异较大，,应亲密观察疗效，注意调整剂量。,新生儿肠管相对成人长，吸收面积相对增大，肠壁薄，粘膜血管丰富，通透率高。,药品更易吸收血药溶度达峰时间也快，药品稍有过量即会引发不良反应。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第5页,药品分布,新生儿体液总量普通约为体重,80%,（成人,60%,），,水溶性药品相对分布容积增大,，血中药品浓度相对变低。按体重计算药量则应需要相对较大剂量。,新生儿脂肪含量低，,脂溶性药品分布容积相对较小,，血中游离药品浓度增大，易出现中毒。,新生儿脑组织富含脂质，血脑屏障发育还未完善，脂溶性药品易分布入脑，而发生中枢神经系统不良反应，不过，易被药品透过血脑屏障，亦可有利于抗菌药品对细菌性脑膜炎治疗。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第6页,与血浆蛋白结合率：新生儿血浆蛋白含量少，药品与其结合率较成人低，造成游离血药浓度过高，使其药理作用增强而发生不良反应甚至中毒。,因为新生儿出生后红细胞大量破坏，不但造成血胆红素浓度很高生理性黄疸。胆红素与药品竞争结合血红蛋白，造成：,1,、药品游离型浓度增高出现毒性。,2,、胆红素被置换，发生高胆红素血症，进入脑脊液与脑核蛋白结合引发核黄疸。如头孢曲松。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第7页,药品代谢,新生儿肝脏约占体重,4%,（成人,2%,），但因为新生儿肝未发育成熟，在解毒、结合等代谢功效方面是很微弱。主要经肝脏代谢药品如：氯霉素，需个体化给药，不能进行血药浓度监测，不可选取。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第8页,药品排泄,新生儿肾脏去除功效较差，可使药品浓度过高，半衰期延长。主要经肾脏排泄药品青霉素类、头孢类减量使用。如：阿莫西林克拉维酸钾儿科为每次,30mg/,千克，每,8,小时给药一次。新生儿每次,30mg/,千克，每,12,小时给药一次。肾脏毒性大抗菌药品如万古霉素，必须进行血药浓度监测，个体化给药。,总而言之：新生儿用药不能简单按照婴幼儿用药使用方法用量，更不能参考成人用药。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第9页,婴幼儿期,生长发育快速，体格发育显著加紧，各器官功效功效也日趋成熟，但发育依然还未成熟。所以婴幼儿用药仍应考虑药品吸收、分布、代谢、排泄情况慎重用药。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第10页,儿科抗菌药品使用合理性评价,品种选择,1,、依据病原学种类及药敏试验结果，并结合患儿病情和生理功效情况选取抗菌药品。,2,、在不能得到病原菌种类及药敏试验情况下，先经验用药。,经验用药要选择能覆盖主要病原菌药品，以降低治疗失败危险性。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第11页,我院几个儿科常见病经验用药：,急性支气管炎,细菌、病毒都可能成为病原菌。小婴儿和病程大于,7,天患儿，细菌感染可能性大大增加。,最主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。,经验用药：在白细胞总数偏低或正常范围，,C-,反应蛋白正常，考虑为病毒感染，予对症治疗。细菌性支气管炎经验性治疗首选青霉素类如青霉素、阿莫西林，也可选头孢呋辛、头孢克洛。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第12页,小区取得性肺炎（,CAP,）,由病毒（呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒）、细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌）、支原体、衣原体。,出生,20,天后各年纪期小儿,CAP,首位细菌病原菌为肺炎链球菌。,3,月,-5,岁小儿流感嗜血杆菌常见。,6,个月以内小儿肠杆菌属、,B,族链球菌、金黄色葡萄球菌多见。,5,岁以上支原体感染常见。,经验用药：轻症，门诊予口服头孢克洛，阿莫西林，不能口服予静滴阿莫西林，阿莫西林克拉维酸钾。,中、重度感染，住院治疗可选取头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。怀疑有支原体感染时能够联合使用大环内酯类和头孢菌素类抗菌药品。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第13页,感染性腹泻,常见病原菌有轮状病毒、腺病毒、大肠埃希菌、空肠弯曲菌、志贺痢疾杆菌等。,经验用药：病毒感染采取补液和支持疗法。细菌感染选二、三代头孢。,同时有抗菌药品使用史，考虑抗菌药品相关性腹泻可能。病原菌为艰难梭菌，轻症采取微生态制剂，重症予甲硝唑或万古霉素。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第14页,尿路感染,病原菌以革兰阴性杆菌感染为主，主要是大肠埃希菌，也有革兰阳性球菌和真菌感染。,经验用药：轻症口服阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛。中、重症用二、三代头孢类，如：头孢曲松、头孢呋辛、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第15页,化脓性脑膜炎,病原菌与患儿年纪亲密相关。新生儿时期以,B,族,溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌,K1,菌株常见。婴幼儿多由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌所致。学龄前和学龄儿童以脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌感染更为多见。,经验用药选取氨苄西林、青霉素、头孢曲松。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第16页,给药剂量,依据照药品说明书剂量，按千克体重计算。,重症时使用时按照治疗量上限给药，轻症时按照治疗量下限给药。中枢神经系统感染时按照治疗量上限给药，单纯性下尿路感染时按照治疗量下限给药。,最大剂量不宜超出成人剂量。,常见问题：给药剂量超说明书用量。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第17页,给药路径,轻症并能口服患儿，选取口服吸收完全药品，无须采取静脉或肌肉给药。口服药品要考虑到患儿依从性。,新生儿宜采取静脉给药。口服抗菌药品吸收差异性大，肌注吸收不规则且以发生注射部位红肿、结节、坏死等不良反应。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第18页,给药次数,严格按照药品说明书，但同时要注意不一样年纪患儿及肝肾功效异常患儿反抗菌药品吸收、分布、代谢和消除差异。,常见问题：,如每,12,小时一次，就不应把两瓶输液中稍间隔就算作每,12,小时一次。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第19页,疗程,抗菌药品疗程因感染不一样而异，普通宜用到体温正常、症状消退后,72-96,小时。但如化脓性脑膜炎、溶血性链球菌扁桃体炎等需较长疗程方能彻底治愈。可参考儿科各疾病治疗疗程。,常见问题：疗程过长，从入院到出院。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第20页,抗菌药品更换,普通患儿用药,72,小时或重症感染患儿用药,48,小时后，可依据临床反应或病原学检验结果病原菌种类及药敏检验，决定是否需要更换抗菌药品。,常见问题：患儿在用药后，治疗效果不佳时，常见换药无依据情况。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第21页,儿科（小儿内科）预防性用药,抗菌药品用于预防一个或两种特定病原菌入侵体内引发感染，可能有效；用于预防任何细菌入侵则往往无效。,抗菌药品用于预防在一段时间内发生感染可能有效；长久预防用药。则经常不能到达目标。,患儿原发疾病能够治愈或缓解者，预防应用抗菌药品可能有效；原发疾病不能治愈或缓解者,(,如免疫缺点者,),，预防应用抗菌药品则尽可能不用或少用；对免疫缺点者以严密观察其病情一旦出现感染征兆时在送检相关标本作培养同时，首先给予经验治疗。,通常不宜常规预防性应用抗菌药品情况：,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤及应用肾上腺皮质激素等患儿。,中国药学会医院药学专业委员会儿科药学专业组,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第22页,病 例 分 析,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第23页,病例,1,（医嘱点评病例）,儿科患儿，男，,7,月，,9.8kg,，,10,天前有咳嗽，渐加重，呈阵发性连声咳，有痰。入院前门诊予“喜炎平、头孢替胺”输液治疗,2,天。停药,4,天后，病情重复。血常规白细胞,7.37109/L,，中性细胞比率,21.10%,，,CRP,5mg/L,，血沉,40mm/h,肝肾功效均正常。查体：,T:36.2,，,P 110,次,/,分，肺部闻及粗湿罗音及少许喘鸣音，结合胸片诊疗为支气管肺炎。,阿莫西林克拉维酸钾,0.3g+0.9%,氯化钠,30ml/,静滴,q8h,入院后第,3,天，患儿有,3,次黄稀便，查大便常规示脓细胞,1-2/HP,红细胞,+,。咽拭子病毒七项示副流感病毒,3,（,+,）。,儿泻停颗粒,0.5,包 口服,tid,干扰素,10ug+0.9%,氯化钠,2ml/,雾化,bid,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第24页,入院后第,7,天患儿有发烧，,T38.2,，无咳喘，血常规白细胞：,4.71109/L,中性细胞比率,35.20%,，考虑为继发上呼吸道感染。,用药：利巴韦林,0.1g+5%,葡萄糖,100ml/,静滴,qd,入院后第,9,天患儿体温仍有波动，偶有咳嗽，稍喘。,用药：停用阿莫西林克拉维酸钾，改用阿奇霉素,0.08g+5%,葡萄糖,100ml/,静滴,qd,入院第,10,天患儿体温正常，偶有咳嗽。面部、躯干部密集大小不等斑丘疹。医生考虑为病毒疹。,入院第,11,天，患儿皮疹逐步消退，予出院。,分析：患儿全身出皮疹，除了有病毒疹可能，还应考虑有药品疹可能。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第25页,分析：,患儿为在院外发生肺炎，为小区取得性肺炎，病原菌为有病毒、细菌、支原体、衣原体。依据患儿为婴儿，且病程长，依据血常规、,CRP,、血沉等检验结果,，,考虑为病毒感染。小婴儿，病毒性肺炎易继发细菌感染，且血沉快，有合并细菌感染可能，可使用抗菌药品预防感染。,常见病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等。,入院后经验用药予阿莫西林克拉维酸钾，,药品品种选择合理,，使用剂量为常规量,30mg/kg/,次，,q8h,。患儿,9.8Kg,，使用,0.3g,，,q8h,。,剂量、用药次数合理。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第26页,入院后,3,天，患儿有腹泻。病程中抗菌药品使用时间长，有抗菌药品相关性腹泻可能，且患儿明确为副流感病毒,3,感染，血常规正常，患儿病情也有显著好转，可停用阿莫西林克拉维酸钾，服用微生态制剂。,抗菌药品使用疗程不合理。,患儿在治疗恢复期，发生了院内感染，经典上呼吸道感染，有发烧，但各项检验结果均显示为病毒感染，仅需对症处理。而医生停用阿莫西林克拉维酸钾，使用阿奇霉素。阿奇霉素为,无指征用药,，,更换药品不宜,。,儿科抗菌药物合理使用专家讲座,第27页,病例,2,（查房病例）,儿科患儿 男,26,月，体重,10kg,，高热,1,天伴有流涕咳嗽入院。入院查体双侧扁桃体,-,肿大，表面脓苔，充血显著。诊疗为化脓性扁桃体炎。入院后查血常规：白细胞,23.59109/L,中性细胞比率,26.10%,淋巴细胞比率,66.20%,，降钙素,