循证公共卫生中的作用Meta分析的统计过程

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学在公共卫生中的作用Meta分析的统计过程,一、,循证医学在公共卫生中的作用,一概述,循证医学evidence-based medicine)即：任何临床决策都要根据当前临床科研的最正确证据、医生的经验和病人的意愿而制定。,循证卫生决策EvidenceBased health decision making或知证决策evidence-informed policymaking是指用循证医学的思想处理和解决群体的公共卫生问题，即慎重、准确和明智的应用现有最正确的研究证据，同时根据当地情况和民众效劳需求，将三者有机结合，制定出切实可行的卫生政策。它是伴随着循证医学的开展而开展起来的，它所采用的很多方法都是循证医学的方法。,虽然循证卫生决策的概念来源于循证医学，但公共卫生政策会影响更广泛的人群，应用的背景环境也更加复杂。在循证卫生决策中，应用研究证据的决策者多是政府卫生部门的官员。而且关于公共卫生决策的文献多是现况调查，或是定性陈述，证据的质量及其评价标准与循证医学有很大区别作解释，从而导致循证卫生决策与循证医学在方法上存在差异。,这里要强调一下，循证医学和循证公共卫生决策不是做科研，而是利用科研的证据做决策。做科研属于生产证据，而循证决策属于使用证据。,二国际上目前开展循证卫生决策主要工程,1.建立以网络为根底的快速反响机制，如“区域性卫生政策和决策者快速应答机制(RRRM)，根据卫生决策者提出需要研究的政策问题，由专家在网上给予快速的答复；,2.卫生政策研究与已有的组织平台(包括卫生政策研究机构、卫生决策机构)相结合，将知识转化为卫生政策，如世界卫生组织的“亚洲循证卫生决策网络(EvipNet)。,三实施循证卫生决策的过程,实施循证公共卫生决策的过程，借鉴于循证医学，大致过程如下：,1.提出公共卫生问题；,2.全面查找有关文献；,3.科学评价证据；,4.选用最正确证据，结合实际，制定公共卫生决策；,5.评价公卫生决策的成效。,支持知证决策 文1，什么是知证决策,文2，如何改进机构知证决策的方法,文3，设定优先顺序支持知证决策,明确证据需求 文4，使用证据明确问题,文5，使用证据拟订解决问题的方案,文6，使用证据制订实施方案,查找和评价证据,系统评价,文7，查找系统评价,文8，评估系统评价的可信度,文9，评估系统评价的适用性,文10，考虑公平性问题,其他类型证据,文 11，查找和使用有关本地的研究证据,文12，查找和使用关于资源利用和本钱的研究证据,使用证据进行决策,利益相关者的参与,文13，准备和使用政策简报,文14，组织和开展政策对话,文15，公众参与,决策时证据的使用,文16，权衡政策的利弊,文17，证据缺乏的处理,文18，制定监测和评估方案,四循证公共卫生决策有关的协作网Cochrane collaboration和Campbell collaboration,国际上的循证公共卫生决策证据的生产主要通过Cochrane，Campbell和SUPPORT协作网之间的合作来实现。,Cochrane 协作网成立于20 世纪90 年代,是世界上第一个循证医学中心。目前该协作网已经遍布世界13 个国家,其中包括14 个中心、49 个系统评价小组、9 个领域、11 个方法学工作组。,在该协作网内部推行高效率、高透明度的组织机构和管理机制,其评价结果在政府的卫生决策、循证医学教育等方面发挥了着重要作用。,Campbell 协作网是继Cochrane 协作网之后的另一个循证决策组织,它成立于2000 年,目前已经拥有3 个专业课题组和3 个方法学组,为决策者执业医师提供了大量的可靠证据。Campbell协作网的主要任务是确保为社会、教育、行为及心理等各领域提供高质量的、最新的系统评价证据。,SUPPORT 工程是中低收入国家、欧洲科学家、中低收入国家政策制定者间的世界级水平的国际协作网。其宗旨为鼓励研究者、政策制定者在政策研究领域里开展合作并提供培训和支持。此协作网有来自9 个国家的10 个合作者，主要致力于妇女儿童健康领域的政策研究。,五循证公共卫生决策应用,1.兴旺国家应用现状,应用Cochrane 协作网的系统评价(Cochrane systematic review,CSR),已成为兴旺国家医疗卫生和公共卫生决策时的参考依据。,世界上许多兴旺国家和地区已经积累了大量循证公共卫生决策与实践的成功经验。,19932003 年间,美国传染病协会(IDSA)、美国疾病控制中心(CDC)、美国儿科协会(AAP)、国家结核病防治协会和加拿大传染病协会等5 个循证决策组织举行一系列座谈,将获得的最新流行病学证据、医疗技术及其他卫生预防指南都投入到控制结核的实践中,最终取得了可喜成绩,到2003 年美国的结核发病率降低了44%,并且到达历史最低水平,2.我国循证公共卫生决策状况,我国的卫生决策管理人员循证决策的意识还比较薄弱,决策方式常是主观臆断式的。,目前循证的理念只是更多的应用于医疗卫生决策中,在公共卫生决策中还没有发挥有效的作用,真正科学的决策指挥机制尚待建立。主要原因之一是，决策者不了解循证决策的方法和步骤，故无法实施和操作。,六循证公共卫生决策主要网站,1政策制定工程/加拿大网络和中央数据库PPD/CCNC,2Cochrane 图书馆,3Campbell 协作网,4Support 协作网,4Medline,5美国国家指南交换中心,6SUMsearch,七检索证据,检索证据应从恰当的数据库开始。如果是生产系统综述或Meta分析，应从检索Medline等原始研究文献数据库开始；如果是为了循证决策，那么应先用检索二次研究证据，如美国国家指南交换中心，再Cochrane 图书馆，然后检索原始研究文献数据库。,二、Meta,分析的统计过程,一概述,60年代开始，在医学文献中，陆续出现了对多个独立研究的统计量进行合并的报道。,76年首先将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法称为Meta-Analysis。,80年代末该方法传入我国，中文译名有荟萃分析、二次分析、汇总分析、集成分析等。但无论何种中文译名都有缺乏之处。因此，很多学者建议仍然使用Meta分析这一名称。,二Meta分析和系统评价的定义,1.Meta分析：运用定量方法去概括总结多个研究结果的系统评价。?Evidence-Based Medicine?，David Sackett等，第247页的定义。Meta分析是文献评价中，将假设干个研究结果合并成一个单独数字估计的统计方法。?The Cochrane Library?第3页的定义。,2.系统评价：全面收集全世界所有有关研究，对所有纳入的研究逐个进行严格评价，联合所有研究结果进行综合分析，必要时进行Meta-分析，得出综合结论有效、无效、应进一步研究，提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学依据。,三Meta分析的统计目的,实例一,实例二：为研究饮食对痛风的影响，某研究者收集了以患者的健康评分为指标的3个研究，比较有饮食方案的患者与没有饮食方案患者的健康评分有无差异，数据如表所示：,Meta分析的统计目的,对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析，以到达增大样本含量，提高检验效能的目的，尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计意义时，采用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果。,Meta分析与系统评价,1.在系统评价systematic review中，当数据资料适合使用Meta分析时，用Meta分析可以克服传统文献综述的两大问题，其分析结果的可靠性更高；当数据资料不适合做Meta分析时，系统评价只能解决文献评价的问题，不能解决样本含量的问题，因此，对其分析结论应慎重。,2.没有按系统评价标准操作标准实施，或未经严格文献评价的研究，即使用了Meta分析也不一定是系统评价的研究，更难说是高质量的研究。,四Meta分析的统计过程,Meta分析的计算的主要步骤：,1.计算每个研究的效应量及可信区间,2.计算每个研究效应量的权重,3.计算合并效应量,4.异质性检验,5.合并效应量的可信区间,6.合并效应量的检验,异质性检验与异质性分析,按统计原理，只有同质的资料才能进行合并或比较等统计分析，反之，那么不能。因此，Meta分析过程需要对多个研究的结果进行异质性分析，尽可能地消除导致异质的原因，使之到同质。,异质性检验tests for heterogeneity又称同质性检验tests for homogeneity用假设检验的方法检验多个独立研究是否具有异质性同质性，采用做卡方检验Chi-square test。,假设异质性检验检验结果为P0.10或0.05时，多个研究具有同质性，可选择固定效应模型fixed effet model，假设多个研究结果为P0.10或0.05时，首先应找出产生异质性的原因，如疗程长短、用药剂量、病情轻重、对照选择等是否相同。如仍有异质性检验可选择随机效应模型random effect model。,由上述原因引起的异质性，可使用亚组分析subgroup analysis、Breslow-Day法和回归近似法。,五分类变量的实例分析,单个分类变量的研究数据,分类变量category,dichotomous的单个研究的统计量di,可选择OR、RR或RD,四格表数据如实例一。,OR和RR的森林图,OR和RR的森林图forest plots,无效线竖线的横轴尺度为1，每条横线为该研究的95可信区间上下限的连线，其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小，线条中央的小方块为OR值的位置，其方块大小为该研究权重大小。假设某个研究95可信区间的线条横跨为无效竖线，即该研究无统计学意义，反之，假设该横线落在无竖线的左侧或右侧，该研究有统计学意义。,漏斗图及用途,漏斗图funnel plots最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴，样本含量的大小为Y轴的简单散点图scatter plots。对处理效应的估计，其准确性是随样本含量的增加而增加，小样本研究的效应估计值分布于图的底部，其分布范围较宽；大样本研究的效应估计值分布范围较窄，当没有发表偏倚时，其图形呈对称的倒漏斗状，故称之为“漏斗图。,RevMan中的漏斗图,在RevMan软件中，漏斗图是采用OR或RR对数值logOR或logRR为横坐标，OR或RR对数值标准误的倒数1/SE(logRR)为纵座标绘制的，然后，以真数标明横座标的标尺，而以SE(logRR)标明纵座标的标尺。,漏斗图的用途,漏斗图主要用于观察某个系统评价或Meta分析结果是否存在偏倚，如发生偏倚或其他偏倚。如果资料存在偏倚，会出现不对称的漏斗图，不对称越明显，偏倚程度也就越大。漏斗图的不对称性主要与发表偏倚有关，但也可能存在其他原因。,漏斗图不对称的原因,导致漏斗图不对称的主要原因有：选择性偏倚，发表偏倚，语言偏倚，引用偏倚，重复发表偏倚等。,例一的漏斗图(Funnel Plot),六数值变量的实例分析,单个数值变量的研究数据见实例实例二,选自Cochrance协作系统评价员学习资料1.1版，2002年11月Cochrane Collaboration open learning material for reviewers,Version1.1,Nokvember2002,WMD和SMD的森林图,WMD和SMD的森林图，无效线竖线的横轴尺度为0，每条横线为该研究的95可信区间上下限的连线，其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小，线条中央的小方块为WMD或SMD值的位置，其方块大小为该研究权重大小。假设某个研究95可信区间的线条横跨为无效竖线，即该研究无统计学意义，反之，假设该横线落在无竖线的左侧或右侧，该研究有统计学意义。,七有关Meta分析的讨论,Meta分析的局限性,目前，Meta分析的统计学方法尚不够完善，还不能满足不同资料类型和不同临床设计方案的需要，如多个均数比较、等级资料比较时，仍无成