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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,肾肿瘤的治疗 腹腔镜下肾部分切除术,肾肿瘤的治疗 腹腔镜下肾部分,1,主要内容,肾肿瘤的临床分类,肾肿瘤的病理分型,肾肿瘤的治疗,腹腔镜与开放肾部分切除术的比较,LPN治疗特殊类型的肾肿瘤,主要内容肾肿瘤的临床分类,2,肾肿瘤（tumor of kidney）是泌尿系统,较常见的肿瘤之一,，可分为许多种类，不同种类的临床表现和预后差异很大。最常见的分类方法是将肾肿瘤分为良性和恶性两大类。,Wein AJ,Kavoussi LR,Novick AC,et al.,坎贝尔,-,沃尔什泌尿外科学,.,第九版,.,郭应禄,周立群 主译,.,北京：北京大学医学出版社,.2009;1651-1733,肾肿瘤,肾肿瘤（tumor of kidney）是泌尿系统Wein,3,D,B,C,A,肾细胞癌,肾盂癌,肾,母细胞瘤,肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉,瘤等,发病率占婴幼儿恶性肿瘤的20%左右,肾脏恶性肿瘤,DBCA肾细胞癌肾盂癌肾母细胞瘤肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤等发,4,单纯性肾囊肿,肾,纤维,瘤,肾腺瘤（3cm以下）,肾脏良性肿瘤,肾脏良性肿瘤,单纯性肾囊肿肾纤维瘤肾腺瘤（3cm以下）肾脏良性肿瘤肾脏良性,5,转移性肿瘤,肾细胞,癌,肾母细胞性肿瘤,后肾腺癌,生殖细胞瘤,淋巴造血组织肿瘤,神经内分泌肿瘤,间叶和上皮,混合型肿瘤,间叶性肿瘤,2004,年,WHO肾肿瘤病理组织学分类标准,肾肿瘤,转移性肿瘤肾细胞癌肾母细胞性肿瘤后肾腺癌生殖细胞瘤淋巴造血组,6,肾细胞癌常见病理类型,肾细胞癌,肾透明细胞癌,肾嫌色细胞癌,未分类肾细胞癌,肾乳头状细胞癌,最常见，约占90%,廖松林教授、刘彤华院士,et al.,肿瘤病理诊断与鉴别诊断学,(ISBN 7-5335-2669-4).2006,年,8,月,肾细胞癌常见病理类型肾细胞癌廖松林教授、刘彤华院士,et,7,肾癌的治疗主要是手术切除，包括单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术。放射治疗、化学治疗、免疫治疗等效果不理想，亦不肯定。有统计显示肾癌配合放疗对5年生存无影响,肾癌的治疗,Wein AJ,Kavoussi LR,Novick AC,et al.,坎贝尔,-,沃尔什泌尿外科学,.,第九版,.,郭应禄,周立群 主译,.,北京：北京大学医学出版社,.2009;1651-1733,肾癌的治疗主要是手术切除，包括单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切,8,国内外大量的临实验和床资料显示，对于小于4cm的肾脏肿瘤，做保留肾脏的肿瘤切除术，5年生存率与根治性肾切除术的结果相似，且能有效的保留患者的肾功能,Wein AJ,Kavoussi LR,Novick AC,et al.,坎贝尔,-,沃尔什泌尿外科学,.,第九版,.,郭应禄,周立群 主译,.,北京：北京大学医学出版社,.2009;1651-1733,国内外大量的临实验和床资料显示，对于小于4cm的肾脏肿,9,CLAYMAN,于,1991年报道首例腹腔镜肾切除术,WINFIELD,于,1993,年完成首例腹腔镜肾部分切除术,LPN的历史,胡岚亭,艾合买提,王胜军,et al.后腹腔镜肾部分切除术.,现代泌尿外科杂志.2010,W infield H N,DonovanJ F,GodetA S,ezal.Iapa-roseop,一,e partial nephreetom y:initial ease report for,benigndisease1J2.JEndourol,1993,7:521,一,526,WINFIELD于1993年完成首例腹腔镜肾部分切除术LPN,10,优势,住院时间短,术中失血量少,胃肠功能恢复快,劣势,术后恢复快,手术时间较长,术中肾热缺血时间较长,术后并发症较多,腹腔镜与开放的肾部分切除术比较,Schiff JD,PaleseM,VaughanEDJr,et al,.,Laparoscopic,vs,open partial nephrectomyin consecutive,patients:,the,cornell,experienceJ,BJU,Int,2005,96(6):811-814,优势住院时间短术中失血量少胃肠功能恢复快劣势术后恢复快手术时,11,LPN手术劣势的改进,手术技术的进步,外科医生经验的积累,LPN手术劣势的改进,12,腹腔镜肾部分切除,术,的适应症,绝对适应症：孤立肾癌、双侧肾癌、对侧肾功能不全或无功能肾，而氮血症患者，在肾全切除后有可能导致需要透析治疗的病患也视为,LPN,的绝对适应症。,相对适应症（可以考虑）：肿瘤伴其他肾脏疾病（糖尿病、高血压、其他粥样硬化性血管疾病）以及有遗传症状的多病灶肾癌。,腹腔镜肾部分切除术的适应症绝对适应症：孤立肾癌、双侧肾癌、对,13,术中出血的控制,确定安全切除范围,腹腔镜肾部分切除术的难点,Schiff JD,PaleseM,VaughanEDJr,et al,.,Laparoscopic,vs,open partial nephrectomyin consecutive,patients:,the,cornell,experienceJ,BJU,Int,2005,96(6):811-814,Gill IS,Matin SF,Desai MM,et al.Comparative analysis of,laparoscopic,versus,open partial,nephreetomy,for renal,tumors,in 200patients J,JUrol,2003,170(1):64-68,确定安全切除范围腹腔镜肾部分切除术的难点Schiff JD,14,术中出血的控制,阻断肾蒂减少肾切面出血,采用止血器械及材料来止血,术中出血的控制阻断肾蒂减少肾切面出血采用止血器械及材料来止血,15,阻断肾蒂的时间一般控制在15-30min以内，在此期间对肾脏造成的损害是轻微和（或）可逆的,阻断时间超过40min的可对肾脏造成不可逆的损伤，使肾功能受到损害，失去肾部分切除术的意义,阻断肾蒂控制出血,Lau WK,Blute ML,Weaver AL et al:Matched,comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal,cell carcinoma and a normal contralateral kidney.Mayo Clin Proc 2000;75:1236,McKiernan J,Simmons R,Katz J et al:Natural,history of chronic renal insufficiency after partial,and radical nephrectomy.Urology 2002;59:816,阻断肾蒂的时间一般控制在15-30min以内，在此期间对肾脏,16,止血器械及材料,止血器械及材料,17,止血器械,等离子双极电刀,氩气刀,水刀,超声刀,微波,激光,Yoshiyuki Matsui,，,K Fujikawa,，,Hiroya Oka,，,et al.Application of the microwave tissue coagulator,：,is it beneficial to partial nephrectomyJ.Urol Int,，,January 1,，,2002,：,69(1),：,27-32,止血器械等离子双极电刀氩气刀水刀超声刀微波激光Yoshiyu,18,止血材料,纤维蛋白胶,可吸收性明胶海绵,凝血酶制剂,氧化纤维素及氧化再生纤维素,壳聚糖类止血材料,微孔多聚糖类止血粉,YU Xue,Song(余雪松)，HUANG Chi,Bing(黄赤兵)，ZHANG,Yin,Pu(张银甫1,.,TraumatSurgery(Chuangshang Waike Za,zhi)，2008，10(6)：56556,止血材料纤维蛋白胶可吸收性明胶海绵凝血酶制剂氧化纤维素及氧化,19,一般来说包括,肿瘤边缘,0.5-1.0cm的,正常组织,超声检查来帮,助确定肿瘤范围,靠腹腔镜视,野进行判断,手术切缘安全范围,马建辉,何志嵩,肾细胞癌诊断治疗指南,M/,那彦群,孙光,.,中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,2009,版北京,:,人民卫生 出版社,.2009:4-15,一般来说包括超声检查来帮靠腹腔镜视手术切缘安全范围马建辉,何,20,尿漏,肾功能下降,术中及术后出血,皮下气肿,局部肿瘤复发,术后并发症,尿漏肾功能下降术中及术后出血皮下气肿局部肿瘤复发,21,LPN治疗特殊类型肾癌,肿瘤4cm,多发性肾癌,肾门旁肿瘤,LPN治疗特殊类型肾癌多发性肾癌肾门旁肿瘤,22,1,大部分学者认为对于肾肿瘤体积4cm可采用肾部分切除术,2,国外实验及临床资料显示，对于肾肿瘤体4cm的适当病例也可进行腹腔镜下肾部分切除术,肾肿瘤体积4cm,Matthew N.Simmons,，,et al.Laparoscopic Radical Versus Partial Nephrectomy for tumors 4 cm:Intermediate-term Oncologic and Functional OutcomesJ.Urol Int,，,10771082,2009,1大部分学者认为对于肾肿瘤体积4cm可采用肾部分切除术2国,23,手术时间及,热缺血时间,术中出血量,术中及术后并发症,LPN治疗4cm,的肾肿瘤,输血率,术中活检手术切缘,住院时间,手术时间及术中出血量术中及术后并发症LPN治疗4cm输血率,24,LPN治疗肿,瘤体积4cm,并发症明显增多,住院时间延长,LPN治疗肿并发症明显增多住院时间延长,25,根据Simmons MN,Weight CJ的研究，对于T1b-T3期的肿瘤体积4cm，行LPN可获得与LRN相同的中期肿瘤学功效，且术后肾功能优于LRN,Matthew N.Simmons,，,et al.Laparoscopic Radical Versus Partial Nephrectomy for tumors 4 cm:Intermediate-term Oncologic and Functional OutcomesJ.Urol Int,10771082,2009,根据Simmons MN,Weight CJ的研究，,26,多发性肾癌,多发性肾癌是指肾脏同时或先后发生的2种以上的原发性癌，在肾癌中较为少见,治疗主要以,手术切除为主,，,主要分为,单,纯性肾,肿瘤,切除术和根治性肾,肿瘤,切除术两种,，,其中根治性肾,肿瘤,切除术在多发性肾,肿瘤,的治疗的疗效已得到公认,多发性肾癌多发性肾癌是指肾脏同时或先后发生的2,27,LPN对于多发性肾肿瘤在一定程度上是安全有效的，与LRN相比肾功能可以相对得到保留,国外学者,Flum AS,和,Wolf JS,术中失血量,热缺血时间,住院时间,LPN与LRN治疗多发性肾肿瘤的比较,Yi-Chia Lin,Burak Turna，et al.Laparoscopic Partial Nephrectomy versus Laparoscopic Cryoablation for Multiple Ipsilateral Renal TumorsJ.European Urology,200,8,LPN对于多发性肾肿瘤在一定程度上是安全有效的，与LRN相比,28,肾门旁肿瘤,肿瘤距肾门结构小于5 mm（较公认）,肿瘤与肾脏大血管相邻,VENKATESH R，WELD K，AMES CD，et a1Laparoscopic
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