术后恶心呕吐防治专家共识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,术后恶心呕吐防治专家共识,冯心宇,2024/11/11,1,术后恶心呕吐防治专家共识冯心宇2023/9/251,PONV,的发生率,据国内外统计,PONV,在住院手术患者中的发生率约,20,3,0，高危,PONV,患者发生率达,70,80,，门诊手术患者则为30%。,PONV,主要发生在手术后,24,48,小时内，但也可能持续达3-,5,天之久,2024/11/11,2,PONV的发生率据国内外统计,PONV在住院手术患者中的发生,PONV,产生的影响,PONV,可以导致患者程度不等的不适,严重,PONV,可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，也影响患者的术后恢复。,2024/11/11,3,PONV产生的影响PONV可以导致患者程度不等的不适2023,影响,PONV,发生率的因素,1、患者因素：女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。,2024/11/11,4,影响PONV发生率的因素1、患者因素：女性、非吸烟、有PON,影响,PONV,发生率的因素,2,、麻醉因素,使用吸入麻醉药,使用阿片类镇痛药、硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高,PONV,发生率,容量充足，则可减低,PONV,发生率,2024/11/11,5,影响PONV发生率的因素2、麻醉因素2023/9/255,影响,PONV,发生率的因素,3、手术因素,长时间手术，尤其是3h以上的手术。某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术）,PONV,发生率也可能较高,2024/11/11,6,影响PONV发生率的因素3、手术因素2023/9/256,P,ONV,评分,视觉模拟评分法（,VAS,）：以,10,cm,直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，,4cm,以下为轻度,PONV,，,7cm,以上为重度,PONV,2024/11/11,7,PONV评分视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标,PONV,的发生机制,呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（,Area postrema,）化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢,神经反射中枢,接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激,化学触发带,包括了,5-HT3,受体、,5-HT4,受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血,-,脑脊液屏障外。,5-HT3,受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央,恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经,2024/11/11,8,PONV的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area,抗呕吐药的分类,治疗,PONV,应针对其原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防,PONV,的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：,作用在皮层：,苯二氮卓类,作用在化学触发带：,吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、,5-HT3,受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司、和多拉司琼、帕洛诺司琼）,作用在呕吐中枢：,抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）,作用在内脏传入神经：,5-HT3,受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）,其他：,皮质激素类（地塞米松和倍他米松）,2024/11/11,9,抗呕吐药的分类治疗PONV应针对其原因，选择药物应针对受累,1.抗胆碱药,这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放,该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐,主要使用,东莨菪碱贴剂,防治,PONV,2024/11/11,10,1.抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制,2.抗组胺药,组胺受体可分为,H1,、,H2,和,H3,三种类型,H1,受体与过敏、炎性反应相关,H2,受体与胃酸分泌相关,H3,受体与组胺释放有关,苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注,2024/11/11,11,2.抗组胺药组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型2023/,3.丁酰苯类,小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg）能有效预防 PONV，与枢丹4mg效果相似。,氟哌利多因可能导致,QT,间期延长和尖端扭转性室速而受到美国,FDA,的黑框（,black box,）警告。但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于,PONV,是安全的，在成人使用低剂量的本品对,QT,间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治,PONV,时应避免大剂量使用本品或与其他可延长,QT,间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（,10,15g/kg,），也有抗呕吐作用,增加剂量虽增强抗呕吐疗效，也带来副作用危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于,50,75g/kg,氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5-2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前用药,2024/11/11,12,3.丁酰苯类小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg）能有效,4.糖皮质激素,抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确,由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖,2024/11/11,13,4.糖皮质激素抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确2023/,5.苯甲酰胺类,甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量,10,20mg,并未被证明有预防,PONV,作用,一组大样本研究表明，只有在高达,50mg,时与地塞米松,8mg,联合用药,对,PONV,的预防效果才优于单用地塞米松,8mg,，显然如此大剂量的甲氧氯普胺可能增加锥体外系统的并发症,2024/11/11,14,5.苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有,6、,5-HT3,受体拮抗药,5-HT,受体,90,存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞），,1,2,存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道粘膜下5-HT3受体激活有关。建议用于PONV的预防。建议用于,PONV,的预防，特别是高危患者的预防,不推荐使用多次治疗剂量，如无效应试用另一类药物,昂丹司琼的副作用为：头痛（,5,27,），腹泻（,1,16,），便秘（,1,9,），发热（,1,8,），不适,/,疲乏（,0,13,），肝酶增高（,1,5,）,2024/11/11,15,6、5-HT3受体拮抗药5-HT受体90存在于消化道（胃肠,6、,5-HT3,受体拮抗药,研究表明，所有该类药物的治疗效果和安全性在,PONV,的预防应用时并无差别,也有研究表明低剂量格拉司琼（,0.1mg,）复合地塞米松（,8mg,）和昂丹司琼（,4mg,）复合地塞米松（,8mg,）预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后,2,小时内,94,97,和,24,小时内,83,87,的优良效果,托烷司琼阻断,5-HT3,受体，该药结构主环最接近,5-HT,，更具特异性。本药半衰期长，有口服制剂,帕洛诺司琼是第二代高选择性，高亲和性5-HT3受体拮抗药，半衰期打40h。帕洛诺司琼的结构更似于5-HT，更易于5-HT3受体结合。研究表明0.075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生，其效应与4mh昂丹司琼相似，主要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄，肝肾功能影响，对QT间期无明显影响。,2024/11/11,16,6、5-HT3受体拮抗药研究表明，所有该类药物的治疗效果和安,7、NK-1受体拮抗药,阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性，对NK-2和NK-3受体亲和性低，对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低，通过与NK-1受体结合来阻止P物质的作用而发挥止吐作用。术前1-3h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48h内PONV的发生。,2024/11/11,17,7、NK-1受体拮抗药阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲,8.联合用药,不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物，此外，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也较少。5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。,2024/11/11,18,8.联合用药不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系,抗呕吐药与相关受体亲合力,药物分类,多巴胺（,D2,）,受体,M-,胆碱能,受体,组胺,受体,5-HT3,受体,吩噻嗪类,丁酰苯类,抗组胺药,抗胆碱药,苯甲酰胺类,5-HT3,受体拮抗药,三环抗抑郁药,表示无作用，多少表示作用强度,2024/11/11,19,抗呕吐药与相关受体亲合力药物分类多巴胺（D2）M-胆碱能组,抗呕吐药副作用,药 物,副作用,吩噻嗪类,镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过速，不安,丁酰苯类,镇静，肌张力异常，低血压，心动过速，锥体外系统反应，焦虑不安,苯甲酰胺类,镇静，锥体外系统反应，不安,抗胆碱药,镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留，不安,抗组胺药,镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安,5-HT3,受体拮抗药,头痛，眩晕，不安,2024/11/11,20,抗呕吐药副作用药 物副作用吩噻嗪类镇静，低血压，锥体外系统反,防治PONV原则,1,、一般原则,应确定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应给予有效的药物预防。,去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h）；对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。,PONV高危病人的麻醉选择包括：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，术后使用非甾体类药物镇痛。,2024/11/11,21,防治PONV原则1、一般原则2023/9/2521,防治PONV原则,2、选择抗呕吐药物及给药时间,PONV临床防治效果判定的金标准是达到24 h有效和完全无恶心呕吐。,不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加。5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。无PONV危险因素的患者，不需要预防用药。对低、中危患者可选用上述一或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。,预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。口服药物，如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前13 h给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前24 h给予。,2024/11/11,22,防治PONV原则2、选择抗呕吐药物及给药时间2023/9/2,防治PONV原则,3.对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐治疗,病人离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。,如果病人没有预防性用药，第一次出现PONV时，应开始小剂量