高脂血症的诊断与治疗秦南屏

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,高脂血症的诊断与治疗,中国成人血脂异常防治指南解读,1,血脂检测工程,根本工程,总胆固醇(TC),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),甘油三酯(TG),额外研究工程,载脂蛋白A1(apoA1),载脂蛋白B(apoB),非高密度脂蛋白胆固醇,小而密低密度脂蛋白,脂蛋白(a)Lp(a),2,血脂异常分类,起因分类,原发性高脂血症,继发性高脂血症,表型分类,高胆固醇血症,高甘油三酯血症,混合型高脂血症,低高密度脂蛋白血症,基因分类,家族性高胆固醇血症,家族性载脂蛋白,B,缺陷症,家族性混合型高脂血症,家族性异常,脂蛋白血症,家族性高甘油三酯血症,多基因家族性高胆固醇血症,家族性脂蛋白,(a),过多血症,3,我国人群血脂分层切点2006,40,1.04,降低,200,2.26,60,1.55,160,4.14,240,6.19,升高,150-199,130-159,200-239,边缘升高,150,1.76,40,1.04,130,3.37,200,5.18,适宜范围,TG mg/dL,TG mmol/L,HDL-C mg/dL,HDL-C mmol/L,LDL-C mg/dL,LDL-C mmol/L,TC mg/dL,TC mmol/L,4,冠心病,冠心病包括：,急性冠脉综合症包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入及冠脉手术后患者。,5,冠心病等危症,有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症 状性颈动脉病如TIA等,糖尿病,BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者。,冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%，以下情况属于冠心病等危症：,6,危险评估包括的其他心血管病主要危险因素,本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括,以下具有独立作用的主要危险因素：,高血压BP140/90mmHg 或接受降压药物治疗,吸烟,低高密度脂蛋白胆固醇血症HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl),肥胖BMI 28kg/m2或中心性肥胖腰围：男性90cm，女性85cm,早发缺血性心血管病家族史一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁,年龄男性45岁，女性55岁,7,血脂异常治疗原那么,目的：,防治冠心病,危险评估：,冠心病及其等危症,心血管危险因素,血脂水平,治疗决定：,方法：生活方式治疗为根底,药物治疗,判断：起动治疗条件,血脂治疗目标设定,8,LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.1),TC 160(4.14),TC 160(4.14),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.41),LDL-C 160(4.14),LDL-C 130(3.41),TC 200(5.2),TC 2406.21,TC 200(5.2),中危,：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.21),TC270(6.99),TC240(6.21),低危：,(10年危险性,5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC,开始,危险等级,血脂异常患者药物治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),9,血脂异常的药物治疗,类别,循证医学证据,降脂疗效,安全性,他汀类,冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，,尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL),LDL-C明显,HDL-C,TG,耐受性良好,肝脏转氨酶升高,肌病,贝特类,可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实),TG明显,肌病(吉非罗齐),烟酸,降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率,(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实),TG,HDL-C明显,不良反应有：,颜面潮红,高血糖,高尿酸,上消化道不适,胆酸螯合剂,N/A,LDL-C,不良反应有,胃肠不适，便秘,胆固醇吸收抑制剂,(依折麦布),N/A,与他汀合用，,LDL-C明显,HDL-C明显,TG明显,良好,10,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较,11,特殊人群的血脂异常治疗,急性冠脉综合症,糖尿病,混合型血脂异常,代谢综合征,重度高胆固醇血症,中度以上的高甘油三酯血症,低,HDL-C,血症,老年人血脂异常,儿童血脂异常,12,糖尿病,LDL-C 作为首要治疗目标：,治疗目标为 LDL-C5.65mmol/L(500/dl),，通常需要小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低,TG,。,在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。,常需要联合作用机制不同的降脂药物,15,重度的高胆固醇血症,如单基因型家族性高胆固醇血症、家族性 载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。,需要联合药物如他汀类加胆酸螯合剂，或加依折麦布，以到达治疗的目标值。,16,中度以上的高甘油三酯血症,TG 水平在 2.265.5mmol/L(200499mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了到达非 HDL-C的目标值(LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。,TG5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类。,17,低 HDL-C 血症,对于单纯 HDL-C 的个体，应首先采用改善生活方式的措施，鼓励进行生活方式的改变包括戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动以及适量饮酒，以到达升高 HDL-C 的目标。,对低 HDL-C、低危 LDL-C 患者，或用他汀后HDL-C仍低者，给烟酸类或贝特类治疗。,18,老年人血脂异常的治疗,由于老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反响。,因此，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。,19,他汀的平安性,根本平安，一般反响无严重性，严重不良反响发生率低。,肝损害：血肝酶升高，须注意，严重者极少,肌损害：可致肌溶，肾衰而死亡，虽少见，须警惕,易致肌病的情况：,高龄，尤其大于80岁，体型瘦小虚弱，多系统疾病如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致；合用多种药物；围手术期。药物或饮食不良相互作用：贝特类尤其吉非贝齐、烟酸类、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒。剂量过大。,监测预防严重危害：,用他汀前后测CK,ALT,AST,注意肌肉病症。,20,目前临床上他汀的适应症,冠心病患者，包括,ACS,AMI,后及其他稳定性冠心病；,糖尿病及其他冠心病的等危症；,高胆固醇血症；,冠心病高危患者。,21,他汀的使用剂量,在国内一般立普妥10mg,舒降之20mg即可，但对心梗后及已放置支架的患者可用立普妥20mg或者舒降之40mg,甚至更高剂量亦是平安的。,22,他汀治疗疗程如何？,建议终身服用,23,谢 谢！,24,