整体护理查房呼吸衰竭课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,整体护理查房,ICU,|,邹远莉,目录,一般资料,病史摘要,护理评估,辅助检查,护理诊断,护理措施,出院指导,一般资料,01,科室,ICU,床号,11,姓名,李永忠,性别,男,住院号,319697,年龄,72,民族,汉,婚姻,已婚,文化程度,小学,职业,其它,家庭住址,奉节县汾河镇大坪村,7,社,入院方式,费用周转,入院时间,2017,年,7,月,7,日,病例叙述者,患者家属,主管医生,庄泽本,入院诊断,1.,呼吸衰竭,2.,重症肺部感染,3.,脓毒血症,(,奇异变形杆菌多重耐药,),4.,泌尿系感染,5.,左支气管闭塞,6.,肺不张,7.,胸腔积液,8.,低蛋白血症,主诉,心慌气短,4+,月，呼吸困难,2+,月，机械通气,1+,月。,现病史,入院前,2+,月,，,患者无明显诱因出现心慌、气短不适，活动后明显，于“众康医院”住院治疗,15,天后无明显好转并症状加重，转“三峡中心医院”住院治疗，出现呼吸困难，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，因经济原因家属要求转回当地医院治疗，于,2017-5-12,由三峡中心医院,120,送入我科治疗。,1+,月来行机械通气，间断脱呼吸机锻炼呼吸功能，多次痰培养提示鲍曼不动杆菌、产碱普罗威登斯菌、肺炎克雷伯杆菌多重耐药、血培养提示奇异变形杆菌多重耐药、尿培养提示肺炎克雷伯杆菌多重耐药。于,5-24,行气管切开术。予以纤维支气管镜灌洗吸痰、抗感染、预防真菌感染、改善循环、补充白蛋白、维持水电解质平衡、预防深静脉血栓等对症支持治疗。于,7-7,周转出院后办理入院继续于我科治疗。,既往史,既往健康,个人史,生于并生长予原籍，无外地居住史，无疫区接触史，无吸烟史，饮酒史，,1,斤,/,天，已戒。已婚已育，,29,岁结婚，育,2,子,2,女，身体健康。,家族史,家族无遗传及传染病史，否认家族中同类病史。,病史介绍,02,护理评估,03,04,护理评估,-,日常生活状况,饮食与营养,休息与睡眠,活动,排泄状况,生活自理,05,护理评估,-,身体评估,生命体征,一般状况,专科检查,体温：36.7,脉搏：76次/分,呼吸：15次/分呼吸机辅助呼吸,血压：108/55mmHg,血氧饱和度：99%,嗜睡状态。双侧瞳孔等大等圆约,0.3cm,，对光反射迟钝。发育正常，营养一般。皮肤弹性稍差，温湿度可，骶尾部予有边泡沫敷料保护。跌倒评分,55,，压疮评分,18,皮肤黏膜无黄染，眼睑无水肿，口唇无发绀。气管居中。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺减弱，可问及少许痰鸣音。肠鸣音存在。全身低处,水肿。膝反射存在。,情绪状态,患者情绪低落，对病情感到焦虑,宗教信仰,无,患者对疾病的认识,部分了解,社会家庭支持,家庭成员：,2,子,2,女；家属积极治疗。,护理评估,-,心理社会状况,06,辅助检查,07,正常值,7,月,8,日,7,月,9,日,7,月,10,日,7,月,11,日,7,月,12,日,7,月,13,日,7,月,14,日,7,月,15,日,7,月,16,日,7,月,17,日,7,月,18,日,7,月,19,日,35-45,39.2,58.8,55.2,36.4,31.5,30.6,34.4,43.6,33.7,40.6,80-100,199,103,126,70,70,140,80,95,95,153,3.5-9.5,18.43,18.75,7.4,6.76,8.79,8.95,40-75,96.7,85.7,80.4,87.6,84.6,82.9,40-55,33.3,31.1,29.8,35.1,33.1,日期,PCO2,PO2,白细胞,中性粒细胞比率,白蛋白,5,月,12,日,CT,：考虑双肺感染性病灶，左侧支气管闭塞，右肺中叶结节灶，左肺与右肺下叶钙化灶，纵隔左移，双侧胸腔积液，心包积液。,5,月,31,日,CT,：双肺下叶病灶吸收减少，双侧胸腔积液吸收减少，左肺明显复张，心包积液明显吸收。,6,月,19,日,CT,：右肺下叶病灶明显增多，右侧胸腔积液增多，右肺膨胀不全。,7,月,17,日,CT,：双肺下叶病灶增多，右肺上叶新增病灶；双侧胸腔积液变化不明显。双肺下叶膨胀不全，左肺上叶节段性不张可能。,08,治疗方案,呼吸机辅助呼吸,重症监护，特级护理,肠内营养,接触隔离，专人护理,抗感染，预防真菌感染,P1,：气体交换受损,与呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关,I1,：,1,、绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。,2,、呼吸机辅助呼吸，床旁备简易呼吸器。,3,、严密监测病人面色、心率、呼吸、氧饱和度。,4,、雾化吸入,Q8H,，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,5,、随时给病人提供支持与帮助。,6,、有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。,O1,：患者缺氧状况改善，呼吸较前好转。,10,护理诊断,11,P2,：清理呼吸道低效,与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱，痰液粘稠有关,I2,：,1,、保持病室空气新鲜，病室内通风。,2,、协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。,3,、控制呼吸机湿化温度，湿润呼吸道，促使痰液排出。,4,、鼓励其有效咳嗽排痰，及时吸痰。,5,、每,2,小时翻身拍背。,6,、指导病人有效的呼吸技巧，刺激或有意识地用力咳嗽。,7,、,雾化吸入,Q8h,，振动排痰,Bid,。,O2,：,:,病人痰液较前减少，呼吸道通畅。,护理诊断,11,P3,：感染,与长期卧床及浸入性操作有关,I3:,1,、防止交叉感染：操作前后洗手。,2,、密切监测生命体征，正确采集标本为确定感染提供参考依据。,3,、严密观察早期感染征象，发现问题及早处理。,4,、及时倾倒呼吸机冷凝水防止反流，床头,30,度。,5,、保持皮肤清洁干燥。,6,、拔除中心静脉导管，尿管，胃管。,O3,：患者感染指标下降。,护理诊断,11,P4,：活动无耐力,供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关。,I4:,1,、,观察病人的活动程度。,2,、保证病人充足的睡眠。,3,、鼓励患者床上活动四肢。,4,、抬高床头,30,度。,O4,：患者活动能力增强。,护理诊断,12,P5,：皮肤完整性受损危险,与长期卧床有关,P5,：,1,、轻翻身拍背,Q2H,。,2,、持续卧气垫床,3,、轻修剪指甲。,4,、加强晨晚间护理。,5,、保持床单元干净、平整，有污染及时更换。,6,、加强营养，增加皮肤抵抗力。,7,、及时评估受压部位皮肤情况,I5,：目前患者皮肤完好。,护理诊断,13,P6,：焦虑、恐惧,与知识缺乏，担心疾病预后,I6,：,1,、耐心向患者解释各项治疗和护理，取得配合。,2,、指导患者进行肺功能锻炼。,3,、指导患者进行有效的呼吸和咳嗽技巧。,4,、积极对患者进行心理护理。,O6,：患者积极配合，焦虑减轻。,护理诊断,13,P7:,营养失调：低于机体需要量,消耗增加，进食量不足导致营 养失调,I7,：,1,、给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。,2,、避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。,3,、多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。,4,、遵医嘱予肠内营养及静脉营养。,O7,：患者食欲好。,护理诊断,13,P8,：受伤危险,与气管切开不能耐受有关,I8,：,1,、,头部稍后仰减轻气管对烟侯部压迫。,2,、向患者解释插管重要性。,4,、妥善固定。,5,、必要时遵医嘱用镇静药物。,O8:,未发生。,护理诊断,14,护理诊断,P9,：自理缺陷,与病情需要卧床有关,I9:,1,、加强基础护理，给予生活帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。,2,、加强安全护理，患者在床上活动防止坠床、床上洗漱、用餐给予协助。,O9,：患者可行完成基本活动。,15,护理诊断,P10,:,知识缺乏,与缺乏疾病的知识有关,I10:,1,、向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。,2,、,指导病人如何促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。,3,、教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。,O10,：目前患者积极配合治疗。,13,P11,：潜在并发症,深静脉血栓形,与长期卧床活动减少，深静脉置管有关,I11,：,1,、主动被动活动四肢。,2,、双下肢气压治疗,BID,。,3,、密切观察四肢是否有肿胀及对称，肢端血供。,4,、遵医嘱用药。,5,、观察皮肤出血情况。,O11,：住院期间无深静脉血栓形成,护理诊断,Thank You,