围手术期出凝血异常的鉴别课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期出凝血异常的鉴别及处理策略,中南大学湘雅二医院血液科 张广森,外科,/,创伤涉及的出、凝血层面：,既有：生理性 平衡,病理性低凝状态,出血,病理性高凝状态,血栓形成,前 言,1,、患有遗传性止血缺陷病人的外科手术,2,、外科手术对生理性止血的影响,3,、术前出,/,凝血试验的意义和价值,4,、凝血试验异常病人的有创性检查,/,治疗,5,、接受抗凝疗法病人的有创性检查,/,治疗,6,、术中、术后病人出血的判别及咨询,要 点,1,、,血友病,A,（,hemophilia A,）,血友病,B,（,hemophilia B,）,血友病病人每天面临“自发性出血”，一般应尽量避免外科手术。,对血友病病人进行任何外科手术，应该视同为“英雄壮举”的“标志”，因其结果常常是“灾难性”的，大多数病人死于“出血”。,一、遗传性止血缺陷病人的外科手术,2,、血友病类病人手术需补充的凝血因子种类：,输入全血仅能提高,FVIII,到,10%,，,FIX,到,20%,，不可取（“二战”期间）,冷沉淀物（,cryoprecipitate,）可提高,FVIII,到任何预期水平（上世纪,60,年代）,FVIII,、,FIX,浓缩物，可提高,FVIII,、,FIX,到任何预期水平（上世纪,70,年代）,重组人,FVIII,（,Baxter,）,1.3$/IU,FIX,复合物,适用于,FIX,缺乏或,FXIII,抑制物,纯化的,FIX,产品,适用于,FIX,缺乏,重组人,FIX,产品,0.78$/IU,，适用于,FIX,缺乏,3,、,FVIII,：,C,的特点和输入量估算：,FVIII,：,C,半衰期,8-10,小时,正常,FVIII,：,C,活性：,50%-150%,，重型血友病,A1%,凝血因子活性是指存在于,1ml,新鲜正常人血浆中的凝血因子活性，在正常混合血浆中凝血因子的浓度为,1U/ml,或,100U/dl,，或,100%,活性,凝血因子补充替代的用量计算：,根据体重或血浆体积计算,全血容量,=,体重的,7%,血浆体积,=,全血容量,（,1-,血球压积）,所期待提升的,FVIII,：,C,活性,Example,：一重型血友病,A,患者，,VIII,：,C,生理性止血所需的浓度），维持术后第,4-5,天，对于腹腔手术或肾手术（腹压,/,肌肉压）及骨科手术后面临的“运动性康复”，维持时间可延至,7-10,天。,5,、遗传性凝血功能缺陷病人外科手术的“基本指南”,（,1,）明确诊断,（,2,）排查是否存在凝血因子抑制物，肝炎病毒，,HIV,感染,（,3,）手术适应症与止血机制正常病人的适应症相同,（,4,）制定周密的手术方案,（,5,）咨询血库医生、血液科医生、麻醉科医生,（,6,）肌注给药禁忌，尤其在术前,（,7,）避免阿司匹林及其他非甾体类抗炎药,（,8,）计算并确定及给予合适的凝血因子剂量（术前）,（,9,）频繁监测凝血相关参数,（,10,）重复持续输注所需凝血因子，尽可能长时期维持病人止血所需的凝血因子水平,（,11,）考虑是否使用其他辅助性止血药（如抗纤溶药）或“减压麻醉”,1,、大血管性出血（动脉或静脉），通常采用物理方法止血，包括：烧灼、压迫、缝合、填塞等,2,、微血管性出血或血栓形成，取决于“完整的止血系统”的平衡被“打断”，包括：,（,1,）受损血管释放组织因子（,TF,）,（,2,）活化的,FVII,激活引起外源凝血途径激活,（,3,）过量凝血酶生成诱导血小板聚集,（,4,）血小板粘附,/,聚集于损伤的血管内膜，并释放血小板内容物强化血小板介导的止血,止血 “过度”血栓,二、外科手术对生理性止血的影响,3,、外科源性血栓形成的“信号”：,机制：,（,1,）血管组织损伤释放足量,TF,和,IL-6,、,TNF,，启动、激活外源凝血途径,（,2,）术后或创伤后最初数小时，循环血中,tPA,增加至正常的,2,倍，,24,小时内降至正常,（,3,）创伤后,PAI-1,迅速，可达正常,4-5,倍，然后逐渐（,24,小时），高水平,PAI-1,抑制纤溶活性，导致“纤溶关闭”（,fibrinolytic shutdown,）,（,4,）外科,/,创伤,/,烧伤，凝血酶过量生成，消耗过多,AT-III,，易于形成血栓。,4,、外科手术后不仅关注出血问题，更需注意血栓形成的预防和处理，尤其在骨关节外科、心肺旁路外科、原位肝移植等手术状态。,1,、术前止血机制检查的基本选项：凝血酶原时间（,PT,）、活化凝血活酶时间（,APTT,）、血小板计数,国外资料显示，外科手术病人中，过度出血的发生率仅,3%,。,一组资料显示：,4499,个术前病人进行了术前凝血机制检查，,2%,存在过度出血，止血筛选试验敏感性,18%,，特异性,90%,，阳性预测值,3%,，阴性预测值,98%,，术前初筛试验结果与手术的出血之间无明显相关性。,三、手术前止血机制检查,（,1,）在美国，各类手术的术前凝血机制检查，花费,300,亿,$,，临床价值格外有限,（,2,）,Mayo clinics,：,1000,个外科手术病人，不测术前凝血机制，出血死亡率和手术大出血：,0%,。,（,3,）术前凝血机制筛选试验检查的理由：,a.,习惯：,52%,b.,“防卫性医学”：,45%,c.,创收,详细的病史查询更为重要，包括：,（,1,）家族成员中是否有容易出血的病人,（,2,）曾经受过外科手术者或分娩时有无过度出血倾向（包括大小外科手术、活检、拔牙）,（,3,）既往经历过外科手术者，是否需要外科医生重新探查伤口部位，是否由于过度出血而找做手术的外科医生？,（,4,）女性病人是否有长期的月经过多史？是否由于月经过多引起贫血而接受过铁剂治疗？,强调点：,（,5,）是否易发皮下青紫斑，是单发还是多发？瘀斑仅限于大腿还是其他部位？瘀斑是否突出于皮肤表面（血肿）？,（,6,）是否有自发性鼻衄，偶尔还是经常性？,（,7,）是否接受过输血或血浆制品？什么原因？,（,8,）是否在创伤、车祸、有组织或自发的体育活动中易发瘀斑或过度出血。,1,、肝活检,一组较大宗病例研究显示（,McGill,）：,在历时,21,年，,9212,例肝活检病例，如果病人,PT,比率（,PTR,）,1.5,，血小板计数,55,000/ul,，肝活检后出血发生例数为,32,例，发生率,0.03%,，任一凝血试验结果与术后出血不存在相关性。,四、凝血机制异常患者的有创性检查,一组较小的病例研究显示（,McVay and Toy,）：,175,例病人，,PTR1.5,（相当于,INR1.8,），,APTT,比率,1.5,，血小板计数,50,000/ul,，,6,例出现穿刺后出血（,3.4%,），在肝癌病人的凝血异常与活检后出血存在一定关联，术前输入,FFP,或血小板与出血的发生率不存在明显改善的关联。,如果慎密：术前可输入,FFP,或血小板，但临床的效果和合理性缺乏循证医学资料证明。,2,、穿刺置管（,paracentesis,）和胸腔穿刺（,thoracentesis,）,在,108,例接受穿刺置管或胸穿病人，,PT,和,APTT,延长（,2,倍于正常），血小板低至,50,000/ul,，其中,10%,病例术前结予,4uFFP,输注，,90%,病人则否，结果术后出血（定义为术后,Hb,下降,2g/dL,），与术前,FFP,输注及术前的凝血机制检查无明显相关。,3,、支纤镜（,bronchoscopy,）,对支纤镜检查及经支纤镜活检伴有止血试验异常的病人，目前所报道的资料显示，止血试验结果与术后出血不存在相关性，即使在造血干细胞移植病人，血小板计数,20,000/ul,，风险,/,利益比权衡，穿刺或活检带来的“利益”优于“出血”的风险，尽管如此，仍需小心谨慎应对。,4,、腰穿（,lumbar puncture,）,有研究对,5223,例腰穿病人（,pt 10,000/ul,，进行腰穿，预防性血小板输入并不推荐。,来自于国外所有有关术中或术后早期出血的综述文献结果显示：这类出血,75%-90%,的原因指向：,技术性！,包括：未完全的缝合，钳夹止血不全，血管缝合问题等，小部分的出血由于止血机制障碍所致。,五、外科手术中及术后出血病人的咨询,1,、作为鉴别出血的原因，以下出血的临床特点有助于医生判别,抽取静脉血标本，检查：,TT,、,PT,、,APTT,；以上任何一项异常，则行,1:1,正常血浆纠正试验,分析评估血液学参数：血涂片观察有无破碎红细胞，血小板计数，中性粒细胞是否核左移或空泡,注意出血的临床特点,重复追问病史和体格检查,2,、术后出血的评判要点：,复习病人的有关参数：术前肝,/,肾功能是否正常？术前止血初筛试验是否正常？术前是否服用了阿司匹林或非甾体类抗炎药,病人是否存在脓毒血症,病人是否接受了血制品？（种类？量？何时？）,何种外科术式被采用？,麻醉时间是否被“拖长”？,注意出血的类型和出血的速率及后果评估,3,、术中或术后过度出血的评判细则,4,、术中或术后出血的原因,视情况给予输入,RBC,或循环扩容,血管造影伴或不伴动脉栓塞,出血部位的重新手术探查,在有精确诊断或明确指征的情况下，可谨慎或有限的使用,FFP,、冷沉淀、血小板,5,、术中或术后出血的处理,DDAVP,的应用,抗纤溶剂应用,在选择性病例，可考虑使用重组人活化的凝血因子,VII,（,rFVIIa,）,