脂肪性肝病ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第九章 脂肪性肝病,第九章 脂肪性肝病,学习目标,掌握脂肪性肝病的临床表现、诊断及鉴别诊断,熟悉脂肪性肝病的病理特点、检查方法、处理原则,了解脂肪性肝病的病因和发病机制,学习目标掌握脂肪性肝病的临床表现、诊断及鉴别诊断熟悉脂肪性肝,脂肪性,肝病,是指,脂肪,在肝脏过度,沉积,的临床病理综合征。临床上脂肪性肝病分为,非酒精性,脂肪性肝病和,酒精性,脂肪性肝病,.,脂肪性肝病是指脂肪在肝脏过度沉积的临床病理综合征,第一节 非酒精性脂肪性肝病,第一节 非酒精性脂肪性肝病,非酒精性脂肪性肝病是指,除酒精外,其他因素引起的,肝损害,，以弥漫性肝细胞,大泡性脂肪变,为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病以及由其演变的,脂肪性肝炎和肝硬化,。,非酒精性脂肪性肝病是指除酒精外其他因素引起的肝损,肥胖,、,2,型糖尿病,、,高脂血症,等单独或共同成为,NAFLD,最常见的易感因素，称为,原发性因素,。胃肠道术后、全胃肠外营养、药物、营养不良、工业及环境因素也可导致本病，称为,继发因素,。,本病发病机制复杂，目前提出“,两次打击,”学说：,第一次打击主要是,胰岛素抵抗,，引起良性的肝细胞内脂质沉积；细胞内脂质特别是三酰甘油沉积是形成,NAFLD,的一个先决条件。,病因和发病机制,肥胖、2型糖尿病、高脂血症等单独或共同成为NAF,第二次打击主要是,氧应激,和,脂质过氧化,，是疾病进展的关键。,氧应激状态,是,指活性氧(ros)及其代谢产物的产生超过对其防御或去毒能力，即促氧化物之间的,动态平衡失调,。各种不同病因引起氧游离基或ROS形成增多以及脂肪酸氧化障碍，导致肝细胞脂肪沉积。,持久大量的ROS产生,引起脂质过氧化反应，形成,脂质过氧化产物,（IPO）,导致脂肪性肝病发生炎症、坏死和纤维化。,第二次打击主要是氧应激和脂质过氧化，是疾病进展的关键。氧应激,病理改变,NAFLD的病理改变,以,大泡性,为主的肝细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将NAFLD分为单纯性,脂肪性肝病,、,脂肪性肝炎,、,脂肪性肝硬化,。,病理改变,临床表现,NAFLD起病,隐匿,，发病,缓慢,，,常无症状,。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。,严,重,脂肪性肝炎,可出现黄疸、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状。部分患者可有肝大。发展至肝硬化失代偿期则临床表现与其他原因所致肝硬化相似。,临床表现,实验室和其他检查,1.血清学检查 血清氨基转移酶和谷氨酰转肽酶（GGT）水平正常或轻、中度升高（,小于5倍,正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（,ALT,）升高为主。,2.影像学检查 B型,超声检查,是诊断脂肪性肝病,重要而实用的手段,。CT特异性强，平扫肝脏密度普遍降低，肝、脾CT平扫密度,比值1,可明确脂肪性肝病的诊断，根据肝、脾CT密度比值可判断脂肪性肝病的程度。,3.肝穿刺活组织检查 肝穿刺活组织检查仍然是,确诊NAFLD的主要方法,。,实验室和其他检查,诊断与鉴别诊断,（一）临床诊断标准,凡具备下列第1-5项和第6或第7项任何一项者即可诊断为NAFLD。,无饮酒史,或饮酒折合乙醇量男性每周低于140g,女性每周低于70g;,除外病毒性肝炎,、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪性肝病的特定疾病；除原发性疾病的临床表现外，可有,乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾大,等非特异性症状及体征；可有,体重超重,和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂代谢紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；,诊断与鉴别诊断,血清氨基转移酶和,GGT,水平可有轻、中度增高（,小于5倍,正常值上限），通常以,ALT增高为主,；肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪性肝病的,影像学诊断标准,；,肝活体组织检查,组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。,血清氨基转移酶和GGT水平可有轻、中度增高（小于5倍正常值,（二）鉴别诊断,1.,酒精性肝病,一般发生于,每天饮酒量,超过,40g,（女性20g）的长期酗酒者，而NAFLD常无饮酒史；血清,胆红素水平较高,，,AST/ALT2,病情较重，而NAFLD常无症状，AST/ALT1；组织学检查常见Mallory小体、胆管增生、巨大线粒体等，而NAFLD常不明显。,2.,慢性病毒性肝炎,多有疲乏、食欲缺乏、黄疸、上腹不适、肝区疼痛、肝大、蜘蛛痣等表现，肝炎病毒标志物阳性，肝活组织检查可鉴别。,（二）鉴别诊断,治,疗,1.针对危险因素的治疗 通过控制饮食、运动、减轻体重、改善胰岛素抵抗和调整血脂紊乱，是治疗NAFLD的最重要措施。,2.药物治疗 目前临床用于治疗NAFLD的药物，,疗效不肯定,。必需磷脂具有膜稳定作用，,熊去氧胆酸,（UDCA）具有改善胆流、增加胆汁中脂质的分泌、膜稳定、细胞保护、抗凋亡和免疫调节等作用。,维生素E,、还原型谷胱甘肽等具有抗氧化作用，可减轻氧化应激反应，可常规用于脂肪型肝炎治疗。,治 疗,3.肝移植 主要用于NAFLD发展至晚期肝硬化、肝衰竭、门静脉高压及其并发症、肝癌。,预后与预防,单纯性脂肪性肝病如积极治疗，可完全恢复。脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗多可恢复。近年国外的前瞻性研究显示，部分脂肪性肝炎可,发展为肝硬化。,早期发现、积极治疗,单纯性脂肪性肝病和脂肪性肝炎是预防脂肪性肝硬化的根本措施。,3.肝移植 主要用于NAFLD发展至晚期肝硬化,第二节 酒精性肝病,第二节 酒精性肝病,酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为,脂肪肝,，进而可发展成,酒精性肝炎,、酒精性,肝纤维化,和酒精性,肝硬化,。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死或肝衰竭。,病因和发病机制,乙醇对肝损害的机制尚未完全阐明，可能涉及下列多种机制:乙醇的中间代谢物,乙醛,是高度反应活性分子，能与蛋白质结合形成,乙醛-蛋白加合物,，后者不但对肝细胞有直接损伤作用，而且可以作为,新抗原,诱导细胞及体液免疫反应，导致肝细胞,受,免疫反应的攻击；,酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通,乙醇,代谢的耗氧,过程导致小叶中央区,缺氧,；乙醇在MEOS途径中产生,活性氧,对肝组织的损害；乙醇代谢过程消耗NAD,(,烟酰胺腺嘌呤二核苷酸）,使NADH增加，导致NAD的生化反应减弱而依赖NADH的生化反应增高，这一肝内代谢的紊乱可能是导致,高脂血症和脂肪肝,的原因之一；肝脏微循环障碍和低氧血症，长期大量饮酒者血液中酒精浓度过高，肝内,血管收缩、血流减少、血流动力学紊乱、氧供减少，以及酒精代谢氧耗,增加，进一步加重低氧血症，导致肝功能恶化。,乙醇代谢的耗氧过程导致小叶中央区缺氧；乙醇在MEOS途径,病理改变,基本病理变化为,大泡性,或大泡性为主,小泡性,的混合肝细胞,脂肪变性,。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为酒精性,脂肪肝,、酒精性,肝炎,、酒精性,肝纤维化,和酒精性,肝硬化,。,病理改变,临床表现,因饮酒的方式、个体对乙醇的敏感性以及肝组织损伤的严重程度不同而有明显的差异。症状一般与饮酒,量,和酗酒,时间长短,有关，患者可在长时间内没有任何症状和体征。,1.,酒精性脂肪肝,常无症状或症状轻微，可有乏力、食欲缺乏、右上腹隐痛或不适。肝脏有不同程度的肿大。,临床表现,2.,酒精性肝炎,临床表现差异较大，与组织学损害程度相关。常发生在近期（数周至数月）大量饮酒后，出现全身不适、食欲缺乏、恶心呕吐、乏力、肝区疼痛等症状。可有低热、黄疸、肝大并有触痛。严重者可并发急性肝衰竭。,3.,酒精性肝硬化,其临床表现与其他原因引起的肝硬化相似，以门静脉高压为主要表现。可伴有慢性酒精中毒的其他表现如精神神经症状、慢性胰腺炎等。,2.酒精性肝炎 临床表现差异较大，与组织学损害程,实验室和其他检查,1.血象及生化检查 酒精性脂肪肝可有血清门冬氨酚基转移酶（AST）比ALT升高明显，,AST/ALT常大于2,，但,ATS和ALT,值常,小于500U/L,，否则，应考虑是否合并有其他原因引起的肝损害。GGT、总胆红素（TBIL）、凝血酶原时间（PT）和平均红细胞比容（MCV）等指标也可有不同程度的改变，联合检测有助于诊断酒精性肝病。,实验室和其他检查,2.影像学检查 B型,超声,检查可见,肝实质脂肪侵润,的改变，多伴有肝脏,体积增大,。CT平扫检查可准确显示肝脏形态改变及分辨密度变化。脂肪肝,密度明显降低,，,肝与脾CT值之比1,，有助于酒精性肝病的早期诊断。发展至酒精性肝硬化时检查各项检查发现与其他原因引起的肝硬化相似。,3.病理学检查 肝活组织检查是确定酒精性肝病及,分期分级,的,可靠方法,，是判断其严重程度和预后的重要依据。但很难与其他病因引起的肝损害鉴别。,2.影像学检查 B型超声检查可见肝实质脂肪侵润的改,饮酒史,是诊断酒精性肝病的必备依据，应详细询问患者饮酒的种类、每天摄入量、持续饮酒时间和饮酒方式等。,（一）诊断思路,是否,存在,肝病；肝病是否与,饮酒有关,；是否,合并,其他肝病；如确定为酒精性肝病，则其临床病理属,哪一阶段,；可根据,饮酒史,、临床,表现,及有关,实验室,和其他检查进行分析。必要时,肝穿刺,活组织检查可确定诊断。,诊断与鉴别诊断,饮酒史是诊断酒精性肝病