医学治疗甲状腺疾病专题课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,治疗甲状腺疾病,第一,节 甲状腺,功能亢进症,第二节,131,I,治疗甲状腺功能亢进症,第三节,131,I,治疗分化型甲状腺癌,重点难点,熟悉,了解,掌握,131,I,治疗甲亢及分化型甲状腺癌术后残留和转移适应证,及临床,应用,131,I,治疗甲亢及甲状腺癌的方法,131,I,治疗甲状腺癌后不良反应的处理；治疗病房管理,与辐射防护,措施,甲状腺功能亢进症,第一节,核医学（第,9,版）,一、病因和临床表现,1.,营养因子过度刺激,甲状腺,。,2.,甲状腺激素合成和分泌的持续,激活,。,3.,甲状腺因破坏而导致激素前体被,释放。,4.,额外的甲状腺激素暴露史,：内源性,+,外源,性。,以,Graves,病（,Gravesdisease,，,GD,）最为常见，占所有甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）的,80%,以上。,（一）病因,1.,典型症状：,机体异常兴奋,+,代谢,亢进,。,2,.,淡漠型,甲亢。,3.,体格,检查（甲状腺）。,（二）临床表现,核医学（第,9,版）,二、诊断与鉴别诊断,1.,甲状腺毒症所致的高代谢症状和体征,。,2,.,甲状腺弥漫性,肿大（少数,病例可无甲状腺肿,大）。,3.,血清,TSH,浓度,降低，甲状腺激素,浓度升高,。,4,.,眼球突出和其他浸润性眼征。,5.,胫前黏液性水肿。,6,.,TRAb,或甲状腺刺激性,抗体（,TSAb,）阳性。,7.,RAIU,增高或核素显像提示甲状腺摄取功能增强。,GD,的诊断标准：以上,1,、,2,、,3,项为诊断必备,条件，,4,、,5,、,6,、,7,项为诊断辅助条件。,TA,或,TMNG,除临床有甲亢表现,外，触,诊或超声可发现甲状腺有单结节或多结节。甲状腺核素显像可见“热”结节,。,（一）临床,甲亢的,诊断,核医学（第,9,版）,二、诊断与鉴别诊断,1,.,破坏性甲状腺毒症,了解,病史、检查甲状腺体征、血清,TRAb,和评估摄碘功能,等。,2,.,甲亢病因,结合,伴随,症状，相关,检查,鉴别。,GD,、,TA,（甲状腺,高功能,腺瘤）、,TMNG,（毒性,多,结节性甲状腺肿）。,3,.,甲状腺功能正常的高甲状腺毒症,常见,原因：雌激素导致的甲状腺结合,球蛋白（,TBG,）过量（如,妊娠和口服,避孕药）。,4,.,无甲亢的低,TSH,血症,中枢,性甲状腺功能减退症、甲状腺炎恢复期、妊娠期生理性,TSH,减低。,（二）鉴别,诊断,核医学（第,9,版）,三、常见,并发症,1.,甲状腺功能亢进,性,心脏病,（,甲亢心,）,典型,表现：房,颤。,2.,甲状腺,毒性周期性,麻痹,（,periodic paralysis,，,PP,）,亚洲,青年男性患者,多。,3.,肌病,4,.,Graves,眼病,（,Gravesophthalmopathy,，,GO,）,临床,症状包括：双侧眼球突出、眼球运动受限和眶周,水肿,。,5.,局部,压迫症状,核医学（第,9,版）,四、甲亢治疗方法的选择,方法,利,弊,131,I,确切控制甲状腺毒症所需时间较短；避免手术风险；避免应用,ATD,治疗的潜在不良反应,甲状腺破坏性治疗；治疗后甲亢缓解需时较,长,，,可,出现一过性甲状腺激素升高而致甲亢症状一过性加重；甲减发生的可能性,高,，,需,终生服用甲状腺激素替代治疗；具有,放射性,，,需要,进行相关辐射防护,ATD,非甲状腺破坏性治疗；药源性,甲状腺功能减退,（,甲减,）,为,可逆性；避免手术风险和辐射暴露,治疗持续时间较,长,（,一,个疗程需,12,18,个,月,）,；,部分患者因药物不良反应而需停药；治疗后疾病复发比例较高,手术,迅速确切控制甲状腺毒症；避免辐射暴露；避免应用,ATD,治疗的潜在不良反应,甲状腺破坏性,治疗,，,可能,在治疗后发生甲,减,，,需,终生服用甲状腺激素替代治疗；手术本身存在的潜在风险,131,I,治疗甲状腺功能亢进症,第二节,核医学（第,9,版）,一,、,131,I,治疗甲亢的目标、适应证和禁忌证,（,一,）,治疗目标,1,GD,甲亢,。,2,TA,和,TMNG,甲亢,。,需要比较其他治疗方法（药物、手术）的利弊。,（,二,）,适应证,131,I,治疗,甲亢,甲状腺,功能正常,甲状腺,功能减退,补充甲状腺激素,核医学（第,9,版）,一,、,131,I,治疗甲亢的目标、适应证和禁忌证,1,妊娠和哺乳期女性及未来,6,个月内计划妊娠的女性均不适用,131,I,治疗,。,2,中重度眼病类患者首选硫脲类药物或,手术,。,若,该类患者有硫脲类,药物,禁忌证,且,拒绝手术,时,，,可,考虑多学科协作下糖皮质激素治疗的同时给予,131,I,治疗,。,3,其他,甲亢合并甲状腺癌患者首选手术治疗。,不能遵循放射性安全指导等。,（,三,）,禁忌证,核医学（第,9,版）,二、治疗前,准备,1,病情评估,采集病史、完善相关实验检查。,2,沟通与知情,充分告知甲亢治疗的三种方法，签署知情同意书。,3,低碘饮食,低,碘饮食,12,周,，避免外源性碘影响。,4,妊娠试验,5,肾上腺素能受体阻滞剂的,应用,6,ATD,预治疗,核医学（第,9,版）,三、治疗剂量的确定与修正,GD,185555MBq,（,515mCi,）,TMNG,活度,适当,增加,TA,5551110MBq,（,1530mCi,）,固定活度法,计算活度法,131,I,结节,重量,（,g,）,=,4/3,X,Y,2,X=1/2,结节长径,Y=1/2,结节短,径,TA,：,常用,：,核医学（第,9,版）,三、治疗剂量的确定与修正,131,I,活度的修正,1,.,甲状腺较大或质地较硬,2.,年老、病程较长、长期,ATD,疗效不佳,3,.,首次,131,I,疗效不佳、再次行,131,I,治疗者,4,.,伴有严重合并症,1,.,甲状腺较小、质地较软,2,.,年轻、病程短、未,ATD,治疗,3,.,术后复发、第一次,131,I,治疗后已经明显好转但未痊愈,增加,减少,核医学（第,9,版）,四、给药方法及注意,事项,服药前,服药,服药后,随访,评估病情,禁食,2,小时,ATD,综合治疗措施,顿服给药,适量饮水,禁食,2,小时,放射防护,处理治疗后反应,评估病情，有无再次,131,I,治疗指征；避孕等,五、,常见的治疗反应及处理,早期反应,甲状腺功能减低,甲状腺相关眼病,其他,非特异，多较轻,一般无需特殊处理,甲亢危象，预防为主,甲状腺激素替代治疗,尽快使甲功恢复正常、维持稳定、戒烟,糖皮质激素的应用,131,I,治疗甲亢相对安全，不会使甲状腺癌、白血病发病率升高,ATD,辅助治疗,六、疗效评价,症状,体征,血清,甲状腺激素,备注,完全缓解,完全消失,完全消失,恢复正常,1.,随访半年以上,2.,包括发生甲减通过补充甲状腺激素达到,甲状腺激素正常,好转,减轻,部分消失,或减轻,明显降低,，,但未降至正常水平,（,-,）,无效,改善甚至加重,改善甚至加重,无明显降低,（,-,）,复发,再次出现,再次出现,再次升高,已达痊愈标准之后,再次出现甲亢表现,核医学（第,9,版）,131,I,治疗分化型甲状腺癌,第三节,一、甲状腺癌的流行病学与组织学,分类,核医学（第,9,版）,1.,甲状腺癌,是内分泌系统和头颈部最常见的,恶性肿瘤,，,约,占全身恶性肿瘤的,1.1,%,，,其,发病率已列恶性肿瘤前,10,位,，,在,世界范围内呈逐年上升,趋势,。,2.,甲状腺,癌在经济发达,地区,（,如,北美、,欧洲,）,发病率较高,。,3.,女性多于男性。,4.,预后好，死亡率低且呈下降趋势。,（,一,）,甲状腺癌,的流行病学特征,1,家族史,。,2,辐射,儿童,时期放射性检查、既往头颈部放射线接触史与甲状腺癌的发病,正相关,。,3,碘摄入过量或,不足,缺,碘,甲状腺滤泡,癌风险,；,碘摄入,过多,乳头,状,癌风险,。,4,其他,。,（,二,）,甲状腺癌,的危险因素,核医学（第,9,版）,一、甲状腺癌的流行病学与组织学分类,（三）,甲状腺癌,组织学分类,发病比例,常见发病年龄,起源,特点,预后,甲状腺乳头状癌,（,PTC,）,85%,90%,20,50,岁,甲状腺滤泡上皮细胞,早期易发生淋巴结转移,预后较好,甲状腺滤泡癌,（,FTC,）,5%,10%,40,60,岁,甲状腺滤泡上皮细胞,血管侵犯倾向,，,易发生远处转移,中度恶性,，,预后不如,PTC,甲状腺髓样癌,（,MTC,）,2%,5%,平均约,50,岁,甲状腺滤泡旁细胞,（,C,细胞,）,血清降钙素水平常升高,，,可兼有淋巴结和血行转移,预后较差,甲状腺未分化癌,（,ATC,）,1%,5%,60,岁以上,甲状腺滤泡上皮细胞,发展迅速,，,高度恶性,预后极差,核医学（第,9,版）,二、分化型甲状腺癌的初始手术治疗与术后危险度分层,术前评估,甲状腺功能,影像学检查,基本情况,手术方式,全,/,近全切除,甲状腺腺叶,+,峡部切除术,淋巴结清扫,TNM,分期,病理学特,征,T,肿瘤原发灶大小,N,淋巴结转移情况,M,是否远处转移,复发危险度分层,病灶大小,病理亚型,包膜及血,管,侵犯程度,淋巴结转移,远处转移,131,I,治疗后全身显像等,核医学（第,9,版）,三、分化型甲状腺癌,131,I,治疗适应证,与,禁忌证,下列,复发高危因素之一的患者需行,131,I,治疗,（,1,）,肿瘤病灶直径,1cm,。,（,2,）,肿瘤组织侵犯到甲状腺被膜外,。,（,3,）,肿瘤,组织表现为高侵袭性病理亚,型,（,如,实体亚型、高细胞型,等,），,或,伴有与侵袭性及不良预后密切相关的血管侵犯、,BRAF,V600E,基因突变等,。,（,4,）,伴,颈部淋巴结转移或远处,转移,。,（,5,）,血清,Tg,异常,升高,。,（,一,）,131,I,治疗适应证,（,1,）,妊娠期,、哺乳期女性；计划,6,个月内妊娠,者,。,（,2,）,无法,遵从放射防护要求者,。,（,二,）禁忌证,核医学（第,9,版）,四、,131,I,治疗治疗前,准备,甲状腺,全切或近全切除术,131,I,治疗前的评估,颈部超声、胸部,CT,，,以及,血清甲状腺激素、,TSH,、,Tg,、,TgAb,水平和血常规、肝肾功能等,检查,，,必要时可进行诊断性全身,131,I,显,像,（,DxWBS,）。,TSH,准备,（,TSH30mIU/L,）,低碘准备,应结合患者的尿碘测定结果把握治疗,时机,。,育龄女性妊娠试验,辐射防护宣教,介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的不良反应及应对,措施,。,告知治疗期间及治疗后的注意,事项,。,核医学（第,9,版）,五、,131,I,治疗方法,清甲治疗,（,remnant ablation,）,辅助治疗,（,adjuvant therapy,）,清灶治疗,（,therapy of persistent disease,）,描述,清除甲状腺全切或次全切手术残留的甲状腺组织,清除术后可能残存的癌细胞，包括隐匿于术后残余甲状腺组织的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺外的隐匿转移灶,治疗无法手术切除的局部或远处转移病灶,作用,便于监测病情进展,，,利于对,DTC,进行再分期,，,为清灶治疗打好基础,降低复发及肿瘤相关死亡风险,延缓疾病进展，改善疾病相关生存，提高生活质量,剂量,（,mCi,）,30,100,150,200,局部复发或颈部淋巴结转移,：,100,150,肺部转移病灶,：,150,200,骨转移灶,：,100,200,核医学（第,9,版）,六、随访及疗效,评价,1.,治疗,后应第,3,天恢复甲状腺激素治疗,；,2.,1,3,个月应常规随,诊,，,监测,血清甲状腺激素、,TSH,、,Tg,、,TgAb,水平,，,调整,甲状腺激素剂量,；,3.,6,个月,左右,，,可,停用甲状腺激素药物,3,4,周,，,检测,血清,TSH,、刺激性,Tg,及,TgAb,并行,DxWBS,。,（,一,）,131,I,治疗后随访,1.,甲状腺及,（,或,）,转移,病灶完全,清