急性心梗课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心肌梗死PCI术 主讲人：,梁潘攀,学习目标,：1.了解心肌梗死的病因,2.了解心肌梗死的诊断方法,3.了解,killip,分级法,4.熟悉心肌梗死临床表现,5.熟悉心肌梗死一般治疗,6.掌握PCI的适应症与禁忌症,7.掌握PCI的术前宣教与术后护理,根本资料：患者:郑效良，男，47岁住院号:202102697患者因“突发胸痛半小时于2021-02-06 22：42:05入院,现病史：患者于半小时前无明显诱因下出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，无放射痛，伴有出汗，恶心，未吐，持续性不能缓解，随急诊送入我院急症科，行心电图提示急性下壁心肌梗死，遂予口服“阿司匹林300mg嚼服收住我科。本次病程中无黑蒙晕厥，无呼吸困难，饮食睡眠尚可，二便尚可。既往脑堵塞病史4年，现遗右侧肢体活动稍差，否认高血压，高血脂，糖尿病史，否认吸烟史。,体格检查：T 36.5 P68次/分 R：20次/分 BP108/72mmHg,入院时神志清楚，精神一般，痛苦面容，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，心脏相对浊音界不大，HR 68次/分，律齐，双下肢无浮肿。急诊科心电图2021.02.06：提示窦性心率，急性下壁心肌梗死，急诊心肌酶及肌钙蛋白未见异常 我科18导心电图2021.02.06：提示窦性心率，急性下壁+正后壁心肌梗死 血生化免疫2021.02.06：示超敏肌钙蛋白：30ug/L,肌酸激酶同工酶：235.00u/L 血生化免疫2021.02.08：示超敏肌钙蛋白：11.96ug/L,肌酸激酶同工酶：81.0u/L,初步诊断：1 .冠心病2 .急性下壁+正后壁心肌梗死3 .killip I级4 .陈旧性脑堵塞,泵衰竭的Killip分级法：,由心肌梗死引起的心力衰竭和心,源,性休克称为泵衰竭。,I 级：无明显心力衰竭：,II 级：左心衰竭：,III 级：急性肺水肿；,IV 级：心,源,性休克。,治疗医嘱下病重，入住CCU予心电监护，吸氧，予拜阿司匹林+波利维+替罗非班抗血小板，立普妥调脂稳定斑块，吗啡止痛，克赛，参麦等药物应用。患者于 2.06 23：40:25 行冠脉造影及支架植入术，术中植入一枚支架，术后平安返回病房，治疗上予克赛，参麦，替罗非班等药物治疗。患者于2.2：4:支架植入术，术中植入一枚支架，术后平安返回病房，现治疗上予克赛，参麦，立普妥，拜阿司匹林等药物治疗。,现患者未诉明显胸痛胸闷等不适主诉，右手腕处绷带已撤除，穿刺处无渗血，血肿。手指血运良好。患者情绪平稳，大小便正常，准备择期出院。,急性心肌梗死的概念,是在冠状动脉病变的根底上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致心肌坏死。主要表现有持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦燥不安等，含服硝酸甘油无效，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命,一、根本病因 冠状动脉粥样硬化个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞严重狭窄。1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞 2、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注；3、BP心脏后负荷儿茶酚胺心肌需氧量(冠脉灌注相对);严重持久心肌缺血1h心肌梗死二、诱因：饱餐、睡眠、大便。,诊断1、持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶改变2、非ST段抬高性心肌梗死：胸痛；ST压低0.1mV，T波倒置，持续12天以上；无病理性Q波；心肌酶改变。ST段抬高性心肌梗死 急性期可见异常深而宽的Q波反响心肌坏死 ST段抬高呈弓背向上型反响心肌坏死损伤 T波倒置反响心肌缺血,二、.血清心肌酶：升高时间 顶峰时间 降至正常 肌酸磷酸肌酶(CPK)6h 24h 23d 谷草转氨酶(GOT)612h 12d 36d 乳酸脱氢酶(LDH)810h 23d 12w同功酶：CPKMM、MB、BB，MB特异性最高。LDHLDH15，LDH1特异性最高。正常：LDH2LDH1，心梗时：LDH1LDH2 肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反响AMI的 指标。,三、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像：201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像。2、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。,五,、其他检查 WBC；血沉：病后12天出现，持续13 周。,急性心肌梗死的临床表现,(1)疼痛：最先出现的病症是突发的胸骨后或心前区剧痛，多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，多在半小时以上，可达数小时或数天，休息或含化硝酸甘油多不能缓解。病人常伴烦躁不安、大汗、恐惧或有濒死感。,(2)胃肠道病症：疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，,(3)全身病症：一般在疼痛发生后2448小时出现发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，体温一般在38左右，很少超过39，持续约一周左右,急性心肌梗死的临床表现,4)心律失常在发病的12周内，尤其在24小时内，75%95%的病人出现各种心律失常，以室性心律失常最多见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。可伴有乏力、头晕、晕厥等病症。,(5)低血压和休克疼痛时血压下降常见，但未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于10.6 7kPa(80mmHg)，并有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少(每小时少于20ml)，反响迟钝，甚至晕厥者那么为休克表现。多发生于起病后数小时至1周内。,(6)心力衰竭主要为急性左心室衰竭，发生率约为3248%，表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁，重者可发生肺水肿，咳粉红色泡沫痰等，随后可出现右心衰表现。而右室堵塞者一开始即为右心衰竭表现，伴血压下降。,【并发症】,1、乳头肌功能失调或断裂：,2、心脏破裂：,心室游离壁破裂：,心室间隔穿孔：,3、栓塞,室壁瘤,.心肌梗死后综合征,【治疗】,一、监护和一般治疗：,1、监护：,2、休息：体力和精神。,3、吸氧：,4、饮食：,5、大小便通畅：,二.止痛：,1、哌替啶：50100 mg，im;,吗啡：510 mg，ih。,2、安定：510 mg，im 或 iv。,3、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇(510mg)含化或静脉滴注。,4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。,三.再灌注心肌：,1、溶栓疗法,2、经皮腔内冠状动脉成形术,3、冠状动脉搭桥术,术,一、适应证,一、普通冠心病：有明确心绞痛或有客观证据的无病症性心肌缺血，其相关冠状动脉直径狭窄大于百分之五十，且介入治疗把握性大者。,二、急性心肌梗死,三、CABG(冠脉搭桥术术后的PCI适应症：,1 CABG术后30天内发生心肌缺血患者；,2 CABG术后1-3年内出现桥血管局限性病变或自身血管新病变引起心肌缺血者；,3 CABG术后3年以上的静脉桥病变引起心肌缺血者。,二、禁忌证：,不能控制的严重充血性心衰、心律失常,电解质紊乱、血钾过低,严重肝、肾疾病、全身感染或其它不能控制的全身疾病,碘过敏者轻者可试用非离子型造影剂,急性心肌炎,三、护理,一术前准备,1、向病人及家属介绍冠造的目的、方法和意义，解除思想顾虑和紧张，手术前夜口服安定5mg。,2、手术前做好有关各项检查：血、尿常规、出、凝血时间、血电解质、心电图、心脏超声。,3、常规清洁皮肤，手术野备皮，双侧腹股沟及外阴部皮肤。,4、做好术前宣教，嘱病人练习床上大小便及连续咳嗽。,5、做碘过敏试验及抗生素皮试。,6、手术前6小时禁食水，假设下午手术那么中午禁食。,7、在左上肢或左下肢建立静脉通道，以便术中用药。,8、术前遵医嘱给予术前给药，排空大小便。,9、检查两侧足背动脉搏动情况并标记，便与术中、术后对照观察。,二术后护理,1、送ccu监护病房，平移至病床上，按ccu护理常规，持续心电血压监测24-48小时，如有并发症酌情延长。,2、严密观察患者的生命体征：心率、心律、血压等变化。,3、伤口加压绷带包扎，沙袋压迫，动脉穿刺伤口压迫6-8小时，要求绝对卧床24小时，穿刺肢体不能弯曲，24小时后无特殊可下地活动。,4、密切观察局部伤口有无出血、血肿、渗血、腹痛及腹胀，全身出血倾向，检查双侧足背动脉搏动情况，如出现搏动减弱或消失，及时报告医生处理。,5、术后常规测体温，每日3次，连续3天，遵医嘱予抗生素静脉补液。,6、术后鼓励患者多饮水，以便促进造影剂尽快排出体外。,7、术后正常进食，以清淡易消化食物为主，少食奶制品，以免引起腹胀。,8、卧床期间完成患者生活护理。,冠脉造影及P,流程图,谈话并履行签字,备皮、皮试,禁食、排空大小便,建立静脉通道,术前给,药,入导管室,取平卧位，暴露术野,安装电极、压力装置,执行术中给药,伤口包扎，沙袋压迫,PTCA者，4小时拔除鞘管,送CCU病房,沙袋压迫68小时,绝对卧床24小,时,多饮水，记出入量,无并发症24小时后下床活动,护理诊断P1潜在并发症：猝死I1：置于患者安静，舒适病房中，予心电监护2、迅速建立静脉通道，严格遵医嘱用药，观察药物反响，控制输液速度3.住患者绝对卧床休息，保持乐观平和心态。4 保持病室安静，限制人员探视，护理是做到四轻，减少刺激。5.备齐抢救药品及物品，密切观察患者神志，心律，血压，心率胸痛等情况，发现异常立即通知医生配合抢救 O1：患者病情稳定，未发生猝死。,P2 疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。I2 1 遵医嘱给予镇痛处理。积极配合医生进行溶栓治 疗 2 向病人解释引起疼痛的原因 3 密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。4 指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。O2 患者主诉胸痛病症明显缓解,P3焦虑 恐惧：与胸闷不适、胸痛、濒死感，病室环境陌生/监护、抢救设备 有关I3：1 鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。2 尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。3 抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。4 护士在护理工作中应沉着、镇定，防止紧张、忙乱。及时解除病人的痛苦，以增强其平安感和舒适感。6 关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性抚慰7允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。O3 患者情绪明显好转,P4自理缺陷：与疼痛不适,活动无耐力及医疗受限有关I4 1 心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方3 提供病人有关疾病治疗及预后确实切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。4 在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事局部生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。O4：病人生活需要一直得到满足自理能力恢复。,p5:便秘-与疾病需要绝对卧床致肠蠕动减慢有关I5:1.养成每日定时排便的习惯,为患者创造隐蔽的排便环境.2.向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性 3.多食蔬菜,水果增加纤维素和饮水量.4.急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。5.排便时嘱患者放松情绪,张口哈气,忌屏气用力,以减轻腹压，并做好床边监护.6.根据便秘程度给予相应处理,按医嘱给予缓泻剂05：患者排便已根本正常,再无便秘发生。,P6 知识缺乏 对新的疾病及导管手术治疗缺少认识，缺少指导。I6:1.运用通俗易懂的沟通方式,告知患者心梗的诱因,预防 2 宣教冠心病的知识及最有效的治疗方法。告诉病人手术大致过程、手术间环境、设施及手术中可能出现的不适，如插管局部轻度疼痛。告诉病人术前保持情绪稳定、防止过度紧张、保证睡眠对PTCA术的重要作用。告诉病人术后常规：右手腕制动；监测生命体征；监测有无并发症，如局部出血、血管再堵塞等。O6 病人对急性心梗及P知识了解。,P7潜在并发症-出血 与患者溶栓治疗，使用抗凝药物，术后术肢制动不当及肝素化有关I7：1.溶栓后严密观察意识、瞳孔及全