呼吸病诊治临床思维

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼 吸 病 诊 治 临 床 思 维,复旦大学附属中山医院肺科,蔡 映 云,2001,年,11,月,30,日,临 床 能 力,临床思维,(,诊断、治疗,),临床技能,临床经验,症 状 思 维,一、症状思维的基础,定义,发生机制,症状特点,有关病史,伴随症状,重要体征,有关实验室检查结果,二、症状思维要点,有无病理意义,病变部位和性质,临床意义,症 状 思 维 举 例,(,咳嗽,),一、症状思维的基础,1.,定义和发生机制,2.,咳嗽的特点：起病急缓、病程长短、咳嗽性,质、痰颜色和性质、诱因,3.,有关病史：年龄、性别、过去史、伴发症、,职业史、个人史、生活环境、治疗史,4.,伴随症状：发热、胸痛、咯血,5.,重点体征：营养、气急、口咽、气管、颈静脉、,淋巴结、心、肺、腹部肝脾、浮肿、,杵状指,6.,实验检查：血常规、胸,X,线、心电图、痰检、,纤支镜,症 状 思 维 举 例,(,咳嗽,),二、症状思维要点,1.,有无病理意义,2.,病变部位和性质,3.,是否非呼吸系统病引起,4.,如何处理,体 征 思 维,一、体征思维的基础,1.,定义,2.,病因,3.,发生机制,4.,体征特点,5.,有关病史,6.,伴随症状,7.,重要体征,8.,有关实验室检查结果,二、体征思维的要点,1.,有无临床意义,2.,如何引起,3.,进一步检查的计划,4.,如何处理,体 征 思 维 举 例,(,胸腔积液,),一、体征思维的基础,1.,定义、可能的病因、发生机制,2.,胸腔积液体征的特点：量多少、两侧或单侧,3.,有关病史：年龄性别、心肝肾病史、营养、,结缔组织病、外伤手术穿刺、肿瘤病史、,生活史,4.,伴随症状：结核中毒症状、发热、咳嗽、痰血、,胸痛、关节痛,5.,重要体征：皮肤、关节、淋巴结、气管、颈静,脉、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、乳房、心、肺、,肝大、腹水、浮肿,6.,有关实验检查：血常规、胸水、,PPD,、胸,X,线、,B,超、肝肾功能、心超、静脉压、风湿指标、,胸腔镜,体 征 思 维 举 例,(,胸腔积液,),二、体征思维要点,1.,渗出液或漏出液,2.,病因,3.,对心肺功能影响,4.,如何处理,实 验 室 检 查 的 临 床 思 维,一,.,实验室检查结果分析的基础,1.,与实验指标有关的正常人体结构和功能,2.,疾病因素对该指标的影响,3.,非疾病因素对该指标的影响 年龄、性别、哺乳、妊娠、职业、饮食、药物、运动、应激,4.,实验指标测定原理、方法和影响因素,二,.,实验室检查结果分析要点,1.,检查目的,2.,是否正常,3.,有无误差,4.,异常的原因,5.,进一步检查,6.,修改诊断和改变治疗方案,诊 断 思 维,一、诊断思维的基础,1.,症状、体征或实验检查异常的特点,2.,伴随症状和体征,3.,有关病史,4.,有关实验检查结果,二、诊断思维要点,1.,诊断依据,2.,诊断内容：病理、病因、分型、分期或分度、,并发症、伴发症,诊 断 思 维 原 则,1.,一元论和多元论,2.,常见病和罕见病,3.,器质性疾病或功能性疾病,4.,可治性或不可治性,治 疗 思 维,一、治疗的目标,1.,存活,2.,恢复功能,3.,感觉良好,二、治疗的手段,1.,药物,2.,手术,3.,其他,药 物 治 疗 的 临 床 思 维,一,、药物治疗思维基础,.,对患者病情的掌握：,病因、诱因,发病机制,病理生理,病理解剖,诊断、分型、分期、分度,并发症,.,对病人的了解：,生理状况,过敏史,伴发症,伴随用药情况,.,对药物的了解：,药效学,药代学,药物不良反应,药物相互作用,二、药物治疗,思维要点,应用哪类药物,哪一种剂型,长效,/,短效,给药途径,剂量有无增减,给药间隔,疗程,是否联合用药,考核疗效指标,不良反应观察指标,影响疗效的因素,停药、剂量增减指征,更换药物指征,药 物 治 疗 临 床 思 维 举 例,COPD,合 并 呼 吸 衰 竭,应 用 可 拉 明 的 临 床 思 维,一、,COPD,呼吸衰竭的病理生理,呼吸中枢,PaCO,2,脑水肿,通气动力不足,1.,通气衰竭 呼 吸 肌 肺过度充气、营养、,低,O,2,、,电解质紊乱,通气阻力增加 气道炎症、充血、水肿、痉挛、,狭窄、分泌物,通气,/,血流失衡,2.,换气衰竭 弥散障碍,分流,二、可拉明的药理作用,直接,Vt,可拉明 呼吸中枢 呼吸肌 通气,PaCO,2,RR,外周感受器,VO,2,PaO,2,VCO,2,三、适应证,PaCO,2,pH,1.,通气负荷不太重、通气动力贮备足够,2.,肺性脑病,3.,无机械通气条件或不接受机械通气,四、禁忌证,1.,严重气道阻塞,2.,严重呼吸肌疲劳,3.,换气功能衰竭,五、影响可拉明疗效的因素,1.,呼吸中枢,2.,呼吸肌,3.,呼吸阻力,4.,呼吸频率,5.,其它诱因,六、注意事项,1.,减轻通气负荷,痰湿化引流、支气管解痉剂、控制感染,2.,纠正通气衰竭诱因,低,O2,、,低血钾、酸中毒、营养不良,3.,密切随访临床情况和动脉血气,神志、呼吸形态、呼吸肌、动脉血气,4.,注意付作用,