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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一、跌倒概况,定义,?,跌倒是指由一个平面到另,一个平面的跌落，有时是,身体部分的对抗导致的跌,倒。按照国际疾病分类,(,ICD210),对跌倒的分类包括,以下两类,:,从一个平面至,另一个平面的跌落；同,一平面的跌倒。,坠床是指,患者由床上跌落，跌倒从,广义上包括了坠床。,通常,一、跌倒概况,摔倒的生理后,果,?,?,?,?,?,疼痛,瘀伤,脑创伤,骨拆,死亡,2,一、跌倒概况,跌倒心理后果,-,害怕再次跌倒,-,身体活动受限,-,犹豫是否外出,-,依赖亲属,-,生活质量进一步下降,-,需要照顾增加,一、跌倒概况,跌倒危险因素,?,患者内部因素：,?,疾病：脑梗塞后遗留肢体偏瘫、重症肌无,力、帕金森等,?,老化：肌力、协调力、骨骼构建、视力、,听力等下降,?,症状：头晕、体位性低血压、偏瘫、发热,、虚弱、尿频等,?,药物：镇静、镇痛等,?,步态及认知,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,外部因素：,危险活动,杂乱,损坏,不合适的照明,地板滑,鞋滑,衣裤长,床凳过矮或过高,轮椅及车床不合适等,一、跌倒概况,跌倒危险因素,?,多重因子间有加成,相互作用，当危险,因子越多时跌倒的,危险便越大,二、跌倒风险评估单,MORSE,和,Hendrich,量表,患者曾在,3,个月内跌倒,没有,=0;,有,=25,没有,=0,；有,常见症状：眩晕、头晕、,=15,尿频等,使用助行器,没有需要,=0,；完全卧床,=0,；护士扶持,=0,；拐杖,/,手杖,=15,；四角叉,=15,；依扶,家具,=30,常见易跌倒药物：镇静、,没有,=0,；有,=20,催眠,步态,正常,=0,；卧床,=0,；轮椅代步,=0,；软弱,及不稳定,=10,；失调及不平衡,=20,精神状态,了解自己能力,=0,；忘记自己限制,=15,二、跌倒评估单的使用细则,?,目的,?,1,动态评估住院患者的跌倒风险因素，有效,预防,跌倒事件发生。,?,2,针对患者进行,个体化的预防跌倒护理,，降,低跌倒发生率及减轻跌倒后果。,二、跌倒评估单的使用细则,?,二、对象：,?,1,）患者大于,65,岁,?,2,、患者年龄小于,65,岁，但跌倒评估单评估,项目中有一项以上阳性，须启用此单；,二、跌倒评估单的使用细则,?,?,?,?,评估结果的分值判断：,低风险：,0-24,分,中风险：,25-45,高风险：,45,二、跌倒评估单的使用细则,?,跌倒评估的要求,1,、,所有患者入院都必须行跌倒风险评估，并记,录于首次护理记录单,2,、对特殊患者，如老年、疾病和偏瘫患者，以,及服用镇静、利尿药、催眠药物等有跌倒高风,险因素的患者，启用,东莞市人民医院跌倒护,理单,，按跌倒护理单内容进行风险评估并记,录。,二、跌倒评估单的使用细则,?,3,、评估值为,45,分，须连续评估,3,天，以后,每周至少评估一次；,?,4,、,45,分时，护士须每天评估一次，每周,至少三级护理查房一次；在床头张贴,“,防,跌倒,.,高危,”,提示，在临时护嘱开立,“,跌倒,高风险,”,?,5,、患者跌倒风险因素变化时需及时动态的,评估,二、跌倒评估单的使用细则,6,、,当年龄,65,岁患者,，即使跌倒评分为,0,分,，也需启用跌倒护理单，,65,岁可不启用,。,7,、当跌倒评估风险值大于,0,分，但患者无任,何活动能力，可暂停使用跌倒护理单。,二、跌倒评估单的使用细则,1,、跌倒史的评估：,主要是指近,3,个月内发生的跌倒事件，如该,项评估为阳性，则为,25,分，并需关注：,1,）,发生跌倒的地点,：室内还是室外；,2,）,发生时的行为,：是在行走过程中跌倒还是,在体位转移过程中跌倒；,3,）,发生频次,：跌倒事件发生了一次还是多次,；,4,）发生跌倒事件之前、之后的情形等都必须,详细了解。,二、跌倒评估单的使用细则,?,常见的症状、体征问题：（存在任何一项,给,15,分）,?,很多护士容易忽略以下症状：,?,虚弱、头晕、体位性低血压,?,营养不良、发热,?,夜尿频（夜尿大于,2,次）,?,疼痛（特别是下肢关节痛）,?,建议：,关注患者的症状体征与跌倒的关系,二、跌倒评估单的使用细则,?,使用助行器的评估：（使用助行器,15,分，扶家具,30,分）,?,容易忽略以下问题：,?,案例,1,：病人因入院紧急，未带助行器,?,案例,2,：病人用雨伞代替拐杖，被忽视,?,案例,3,：患者需要扶持，但没买助行器,，平,时扶家具或扶墙，而,未深入的评估,?,案例,4,：有助行器，不使用或使用不当,二、跌倒评估单的使用细则,?,患者使用药物的问题：,有使用以下药物等,给,20,分,?,护士对药物的副作用不明确,?,以下药物易引起头晕、体位性低血压、步,态不稳等症状而跌倒：,?,胆碱药：美多巴等,?,镇静药：安定、氯硝安定等,?,降压药：速尿、地平类等,?,降糖类：胰岛素、阿卡波糖类、二甲双胍,类,二、跌倒评估单的使用细则,?,精神状态,;,?,对,“,忘记自己的限制,=15,分,”,的理解不一样,?,案例,1,：护士告知您头晕得厉害，需卧床休,息，以防跌倒，当护士走后，患者自行起,床去厕所而跌倒,?,建议：对依从性差的患者，视为忘记自己,限制（当您评估患者无独自活动能力，但,患者认为有，并付出行动的）,?,另外认知障碍的及意识障碍的应评为忘记,自己限制,二、跌倒评估单的使用细则,?,测试步态，常用有四种平衡测评工具,?,多方向伸展测试,(MDRT),?,功能性伸展测试,?,单腿平衡测试,?,计时起立行走测试,多方向伸展测试,(MDRT),该测试是一种简便、有效的测量四个方,向,(,前后左右,),稳定性的评测方法。,身体的稳定极限（,LOS,）是指身体前后方,向的最大倾斜或摆动角度约为,12.5,，左右,方向为,16,（患者做前后倾斜的动作时，护士应站,于患者侧边，双手前伸，保护患者。,当患者做左右倾斜动作时，护士应站,于患者后边或前面，双手前伸保护患,?,结果判断：,1,、当患者前后左右分别四个方,向倾斜时，身体能保持平稳，在跌倒评估,量表的步态评估中判断为,0,分。,?,2,、当患者前后或左右倾斜时出现身体稳定,性差明显的摇晃，但能重新调整平稳，,给予判断为判断为软弱不稳定,10,分,?,3,、当患者前后或左右倾斜时，身体稳定度,极差，有明显的朝前后或左右跌倒的倾向,，给予判断为失调及不平衡,20,分。,多方向伸展测试,(MDRT),?,用于测试体位控制能力及与静,态平衡功能，测试者手臂前伸的最大,距离小于,15cm,提示移动功能受限。,?,方法：让受试者站在有刻度的平衡尺,一边，双足平行站立，肩峰与尺的一,端平行对齐，一对手握拳伸肘，以第,三掌指为标准，记录其肘的长度，然,后令其尽力向前伸肘（但不可以移动,双足），记录伸肘的长度。,?,注意事项：测试中护士站于患者的侧,功能性伸展测试：,功能性伸展测试,?,结果判断：,?,1,、伸肘超过,15cm,，在跌倒评估量表的步态,评估中判断为,0,分,2,、伸肘小于,15cm,，判断为软弱不稳定,10,分,?,3,、不能伸肘，判断为失调及不平衡,20,分。,单腿平衡测试,?,该测试简便而易于操作，能够反应测试者,在日常生活中的体位，步态变化，下肢力,量等，但不能预测所有的跌倒事件。该测,试敏感性有研究表明为,36%,，阳性预测值为,31%,。,?,方法：嘱受试者分别在睁眼及闭眼状态下,单腿站立，并保持平衡,5S,。注意事项：护,士测试时应站于患者后边，双手前伸保护,患者。当考虑受试者有小脑病变时，建议,有,2,个或,2,个以上人员保护患者，预防在测,试中出现跌倒。,单腿平衡测试,?,结果判断：,?,1,、在睁眼闭眼状态下身体能够保持平,衡,5S,，在跌倒评估量表的步态评估中,判断为,0,分,2,、在睁眼闭眼状态下，身体出现失平,衡，明显摇晃，但能在单腿站立下重,新维持身体平衡,5S,，判断为软弱不稳,定,10,分,?,3,、在睁眼闭眼状态下，单腿站立小于,计时起立行走测试,?,是为定式能力测试，透过计算完成,指定任务发费的时间来测评受试者的稳定,功能。,该测试在预测跌倒风险的敏感性和,特异性为,87%,，是一项可靠的测试,。该测试,完成时间小于,20,秒，表明有独立活动能力,，完成时间大于,30,秒，表明受试者活动能,力缺陷。完成时间在,20-29,秒间，活动不稳,定，需附加测试其他活动项目。,计时起立行走测试,?,方法,：从一张标准有扶手的椅子（,46cm,）,站起,(,当受试者背离开椅背，准备站起开始,计时,),，向前走,3m,，转身，走回原来的椅子,，在坐下。（背靠椅背时计时结束）,?,注意事项,：受试者在起身、行走、转身、,坐下等全过程，护士须在旁保护受试者。,在整个过程，护士须观察患者起立、行走,、转弯、坐下时是否须借助外力或他人帮,助，同时观察患者行走的步态、是否能保,持动态平衡。,计时起立行走测试,?,结果判断：,?,1,、受试者完成时间小于,20,秒，在跌倒评估,量表的步态评估中判断为,0,分,?,2,、受试者完成时间,20-29,秒，判断为软弱,不稳定,10,分,?,3,、完成时间大于,30,秒，判断为失调及不平,衡,20,分。,以上,4,种平衡评估，护士可根据患者情况，选择,1-2,种评估方法进行评估。,当患者由于病情限制须卧床、补液等情,况无法进行平衡评估时，可借鉴以下方,法来判断患者的步态。,?,询问法,：您步行或蹲厕所等活动过程,中觉得行走稳不稳啊？,?,1,）当患者主诉没问题、很稳时，在跌,倒评估量表的步态评估中判断为,0,分,?,2,）当患者主诉平时行走不稳，深一脚,，浅一脚或老感觉乏力，日常生活须,费力才能完成时，给予判断为软弱不,稳定,10,分,?,3,）当患者主诉行走很不稳，日常生活,?,肌力检测法,?,1,）检查患者四肢肌力,5,级或,0,级，在跌倒评,估量表的步态评估中判断为,0,分,?,2,）检查双下肢肌力,4-5,级，给予判断为,软弱不稳定,10,分,?,3,）检查双下肢肌力,1-3,级，或单侧肌力,1-3,级，判断为失调及不平衡,20,分。,其他评估,躯体活动,障碍评估,?,躯体活动障碍评估：,级、,级、,级、,级,?,级：需要使用辅助器械。,?,级：需要他人的协助、监护或指导,。,?,级：既需要他人的协助，也需要辅,助器械。,?,级：完全不能活动，全部依赖他人,三、措施的干预及选择,?,低风险的防患措施（,25,分）,?,主要应避免外在的危险因素所带来的,意外伤害,?,向患者介绍环境,?,厕所的使用,?,拖地时设警示牌,?,厕所及浴室安装扶手,?,保持地板干洁，为防滑地板,?,穿防滑鞋及合适的衣裤,三、措施的干预及选择,?,中风险（,25-45,分）,?,除以上标准防跌倒措施外还需做到以,下几点：,?,床头悬挂防跌倒警示牌,?,病人活动时有人陪伴,?,按病人要求提供辅助工具,?,观察病人用药后的不良反应,?,加强对病陪人的教育,“,三个半分钟,”,过渡,?,适应对象：几乎所有的患者，尤其头晕、,高血压、贫血、心脑血管疾病,、排尿性晕,厥、体位性低血压,?,1,）起床以后躺在床上半分钟（从,1,默数到,30,）,?,2,）坐起来靠在床头半分钟（同样从,1,默数,到,30,?,3,）把腿下垂，再等半分钟,?,4,）站起后，不要立即行走，站立半分钟后,，自觉无不适再走。,如何判断防滑鞋,?,检查防滑鞋方法：,1,看、,2,摸、,3,摩擦,?,看：是否合患者的脚,，鞋底的纹路是否防,滑,?,摸：感觉鞋的柔韧性及弹性,?,摩擦：用鞋底摩擦地板,?,防滑鞋的材质是天然橡胶,TPR,（天然橡,胶）最防滑鞋,PVC,（橡胶、塑料）,鞋底，第二防滑鞋,安全如厕的安排及教育,?,将患者安全如厕纳入患者的入院宣教内容,?,如厕方式选择流程,?,“,安全如厕,-,降低如厕跌倒风险,”,安全教育,三、措施的干预及选择,?,高风险,（,45,分）,?,告知医生
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