透析患者高磷血症的控制.优秀文档课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,透析患者高磷血症的控制,透析患者高磷血症的控制,1,优选透析患者高磷血症的控制,优选透析患者高磷血症的控制,2,磷的生理功能与代谢,生理功能构成的缓冲体系HPO42-/H2PO4-在维持体液的酸碱平衡中发挥着重要的作用,细胞外磷酸盐是细胞内及骨矿化所需磷酸盐的来源,代谢 磷的吸收 小肠上段。食物中磷的吸收率达60%70%，低磷 膳食时可高达90%。食物中钙、镁、铁、铝等金属离子过多，可 与无机磷酸盐结合形成不溶性磷酸盐而影响磷的吸收。,磷的排泄 肾排磷约占磷总排出量的70%，其余30%的磷从粪 便排出。故当肾功能衰竭时，可导致高血磷。,磷的生理功能与代谢 生理功能构成的缓冲体系HPO42-,3,血磷,血磷浓度是指血清或血浆中的无机磷,正常成人血磷浓度为0.971.62mmol/L；儿童约为 1.452.10mmol/L，15岁时达成人水平,血浆中仅20%左右的磷酸盐与蛋白质相结合，故血浆 蛋白水平对血磷影响不大,血钙与血磷浓度的数量关系 正常人钙、磷浓度mg/dl的乘积在3640之间,血磷血磷浓度是指血清或血浆中的无机磷,4,高磷血症,当血清磷浓度超过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷血症,高磷血症本身并不产生特殊临床病症，其对机体的影响 主要为继发性钙、磷乘积升高，血钙降低，甲状旁腺功能亢进而 引起的一系列临床病症,高磷血症当血清磷浓度超过1.45mmol/L时，即可诊断为高,5,内容,血磷及高磷血症介绍,高磷血症的发生,血磷升高对人体的危害,高磷血症的干预,内容血磷及高磷血症介绍,6,高磷血症的发生,肾脏是磷排泄的主要器官。对于肾功能正常的人，每天进入人体和排出体外的磷是相对平衡的。,当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发生。,肾功能进一步下降,高磷血症,高磷血症的发生肾脏是磷排泄的主要器官。对于肾功能正常的人，每,7,经过透析治疗为什么还会发生高磷血症？,食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。,虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透析次数有限，腹膜透析去除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人体吸收的磷，最终使血磷浓度不断升高，导致高磷血症的发生。,透析治疗不能完全替代正常肾功能,经过透析治疗为什么还会发生高磷血症？食物是磷的主要来源，每餐,8,单纯透析治疗缺乏以保持血磷平衡,每日经食物摄入磷,900mg,(,指南：,800-1000mg),经胃肠道吸收（吸收率,60-86%,）,600mg,肾功能正常人每日经肾排出磷约,600mg,血液透析平均每日清除血磷,343mg,(,按每周共透析,3,次计算,),腹膜透析平均每日清除血磷,315mg,每日磷蓄积量,血液透析患者,257mg,肾功能正常人群,0mg,腹膜透析患者,285mg,单纯透析治疗缺乏以保持血磷平衡每日经食物摄入磷900mg经胃,9,内容,血磷及高磷血症介绍,高磷血症的发生,血磷升高对人体的危害,高磷血症的干预,内容血磷及高磷血症介绍,10,骨折,心血管病变,肢体溃烂,血磷升高的病症和体征,多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。,皮肤瘙痒,骨痛,抽搐,骨折心血管病变肢体溃烂血磷升高的病症和体征多数情况下，高磷血,11,血磷升高是,CKD,患者代谢失衡的中心环节,死亡率增加,血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节死亡率增加,12,血磷升高对人体的危害,继发性甲状旁腺功能亢进，严重影响人体功能,1,心血管钙化，导致心血管疾病发生，增加死亡风险,2,血磷升高易造成皮肤瘙痒,3,造成软组织或关节钙化,4,骨质脆弱，导致骨痛、骨折的发生,5,血磷升高对人体的危害继发性甲状旁腺功能亢进，严重影响人体功能,13,血磷升高对人体的危害,血磷每升高,1mg/dl,死亡风险,增加,18%,冠状动脉钙化,增加,21%,主动脉钙化,增加,25%,胸主动脉钙化,增加,33%,二尖瓣钙化,增加,62%,血磷每升高,1mg/dl,，,对冠脉钙化造成的危险相当于多透析,2.5,年,血磷升高对人体的危害血磷每升高1mg/dl死亡风险增加18%,14,血磷升高是导致,血管和软组织钙化,的始动因素,血管钙化病例,组织钙化病例,血磷升高对人体的危害,血磷升高是导致血管和软组织钙化的始动因素血管钙化病例组织钙化,15,血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进的发生开展,骨溶解病例,骨折病例,血磷升高对人体的危害,血磷升高直接或间接引起或加重,骨代谢异常,血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进的发生开展骨溶解病例骨,16,内容,血磷及高磷血症介绍,高磷血症的发生,血磷升高对人体的危害,高磷血症的干预,内容血磷及高磷血症介绍,17,透析患者需要综合手段控制血磷,透析患者需要综合手段控制血磷,18,低磷饮食控制血磷,透析患者由于在去除毒素和水分的同时还会丧失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。,而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。,所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。,透析患者每日饮食磷摄入：,800,1000,毫克,低磷饮食控制血磷透析患者由于在去除毒素和水分的同时还会丧失蛋,19,磷的种类不同，人体吸收不同,在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：,有机磷：,动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品,植物蛋白：如豆类,尽管某些植物类食物,(,如：豆类,),含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于,50%,）,无机磷：,食品添加剂,40%-60%,的磷被吸收,90%-100%,的磷被吸收,磷的种类不同，人体吸收不同在人们日常食用的食物中，磷的种类分,20,常见含磷量相对较高的食物,类别,食物名称,谷薯类,荞麦、燕麦、黑米、莜麦、高粱、青稞等,豆类,黑豆、黄豆、绿豆、青豆、豆腐干等,肉蛋奶类,松花蛋、鸭蛋、鸡蛋黄、海米、干贝、虾、鳕鱼、腊肉、猪肝、奶酪等,坚果类,核桃、腰果、榛子、花生、开心果、西瓜籽、芝麻、葵花籽等,蔬菜水果,花椰菜、苋菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等,加工食品及饮料,火腿肠、三明治、汉堡、巧克力、咖喱粉、芝麻酱、可乐、红茶等,常见含磷量相对较高的食物类别食物名称谷薯类荞麦、燕麦、黑米、,21,防止食用含无机磷的食物,高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等,高磷添加剂加工食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品,高磷饮料包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等,辣椒粉,咖喱粉,芝麻酱,香肠,火腿,汉堡,咖啡,奶茶,碳酸饮料,啤酒,这些食物中的磷为无机磷，几乎,100%,被人体吸收,防止食用含无机磷的食物高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等,22,持续或反复发作的高钙血症患者,含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙),血磷升高直接或间接引起或加重骨代谢异常,Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605613;Sheikh MS,et al.,高磷血症本身并不产生特殊临床病症，其对机体的影响 主要为继发性钙、磷乘积升高，血钙降低，甲状旁腺功能亢进而 引起的一系列临床病症,45mmol/L时，即可诊断为高磷血症,Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.,血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节,血浆中仅20%左右的磷酸盐与蛋白质相结合，故血浆 蛋白水平对血磷影响不大,腹膜透析平均每日清除血磷315mg,代谢 磷的吸收 小肠上段。,含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)因其价格廉价，疗效可靠被广泛使用。,含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)因其价格廉价，疗效可靠被广泛使用。,火腿肠、三明治、汉堡、巧克力、咖喱粉、芝麻酱、可乐、红茶等,含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙),磷的排泄 肾排磷约占磷总排出量的70%，其余30%的磷从粪 便排出。,甲状旁腺激素(PTH)水平持续过低患者,胸主动脉钙化增加33%,烹饪降磷技巧举例,煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白,水煮肉法：将肉汤弃去，食肉，少喝肉汤,捞米饭,持续或反复发作的高钙血症患者烹饪降磷技巧举例煮鸡蛋：弃蛋,23,权威指南建议使用磷结合剂治疗高磷血症,对于通过限制饮食中磷的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，中外权威指南均建议使用磷结合剂治疗。,权威指南建议使用磷结合剂治疗高磷血症对于通过限制饮食中磷的摄,24,磷结合剂作用原理,磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。,磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道,pH,值不同而各异。,磷普遍存在于食物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道食物中的磷被释放出来，在小肠会被人体吸收进入血液。,磷结合剂作用原理磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪,25,不同磷结合剂在胃肠道作用特点,碳酸钙在,pH,值为,5,时磷结合力最强,醋酸钙、司维拉姆在,pH,值为,7,时磷结合力最强,碳酸镧在,pH3-7,之间均能与磷强效结合,Autissier V,et al.J Pharm Sci 2007;96:28182827;Fallingborg J,et al.Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605613;Sheikh MS,et al.J Clin Invest 1989;83:6673;Rosenbaum DP,et al.Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.,碳酸镧在胃肠道,3-7pH,范围内对磷都有高度亲和力，利于与磷充分结合,(,十二指肠,),(,胃排空时,),(,空肠,),(,回肠,),不同磷结合剂在胃肠道作用特点碳酸钙在pH值为5 时磷结合力最,26,目前磷结合剂分为两大类：,传统磷结合剂：,含钙磷结合剂,(,碳酸钙、醋酸钙,),含铝磷结合剂,(,氢氧化铝,),新一代不含钙铝的磷结合剂：,碳酸镧,盐酸,/,碳酸司维拉姆,目前磷结合剂分为两大类：传统磷结合剂：,27,含钙磷结合剂,含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)因其价格廉价，疗效可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，服药片数较多，服用较为不方便。,我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服用含钙磷结合剂会升高血钙，增加体内钙负荷，增加血管钙化风险，导致严重的心脑血管疾病。,含钙磷结合剂含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)因其价格廉价，疗效,28,以下四类患者应限制使用含钙磷结合剂,国内外权威指南建议,持续或反复发作的高钙血症患者,甲状旁腺激素,(PTH),水平持续过低患者,无动力型骨病患者,动脉钙化患者,以下四类患者应限制使用含钙磷结合剂国内外权威指南建议持续或反,29,含铝磷结合剂,含铝磷结合剂氢氧化铝是第一代磷结合剂，因其价格低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和难治性小细胞性贫血等并发症。,痴呆,骨软化,难治性小细胞性贫血,含铝磷结合剂含铝磷结合剂氢氧化铝是第一代磷结合剂，因其价,30,