休克的早期识别-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿休克的早期识别及处理,1,新生儿休克的早期识别及处理,定 义,休克是指机体受到任何急重症损害导致生命重要器官的,微循环灌流量不足,，,有效循环血量降低,及,心输出量减少,，组织中,氧和营养物质的供应降低,到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生,代谢产物积聚,，,细胞结构和功能损害,，最终导致,脏器功能不全,。,2,定 义 休克是指机体受到任何,病 因,常见病因有低血容量性、心源性和感染性。,多数休克病例非单一病因所致,常为多种因素同时存在,3,病 因常见病因有低血容量性、心源性和感染性。3,低血容量性休克：,a.,失血,产前：前置胎盘、胎盘早剥、胎母或胎胎输血。,产时：胎盘早剥、胎盘脐带撕裂、脐带结扎延迟。,产后：肺出血（包括动脉导管未闭,PDA,）、脑室内出,血、内脏出血、医源性失血、,DIC,或其它严重凝血性,疾病、血浆丢失进入血管外（如低渗透压或毛细血管,渗漏综合征）、大量液体丢失（如不显性失水或不适,当的利尿，常见于极早产儿）等,4,低血容量性休克：4,b.,水电解质代谢紊乱：,摄入不足,丧失过多,肾上腺皮质功能低下,腹泻,应用利尿剂,5,b.水电解质代谢紊乱：5,心源性休克：,各种原因（,畸形、缺氧、感染、代谢异常,）所致心肌功能不全，窒息性心脏综合征（,心肌收缩不良及乳头肌功能不良，导致三尖瓣返流，低心输出量,）与心肌病；张力性气胸导致静脉回流受阻发生心脏功能不全；严重的心律失常，原发性心肌病（,可见于,IDMs,母亲婴儿伴或不伴低血糖,）,心肌炎及心内膜弹力纤维增生症。,某些先天性心脏病：血流阻塞致心输出量下降。,(,流入阻塞,流出阻塞,),6,心源性休克：6,感染性休克（败血症性休克）：,以革兰氏阴性细菌感染最多见：大肠、绿脓、肺克也可见于革兰氏阳性细菌：金葡、溶链,病毒：,真菌：,7,感染性休克（败血症性休克）：7,神经源性休克：,a.,中枢性：,分娩脑损伤：如大量颅内出血或严重的缺氧缺血性脑病,b.,外周性：血管调节异常,1,）在围产期向生后过渡时，由于内皮细胞产生一氧化氮,增加或调节异常，尤其在早产儿中。,2,）不成熟的神经血管调节功能,3,）炎症反应导致血管舒张,8,8,发 病 机 理,组织有效灌流量减少是多数休克发生的共同基础：,a.,血容量降低,b.,血管床容量增加,c.,心泵功能障碍,三个环节影响组织有效灌流量。,全身炎症反应综合征,(Systemic Inflammatory Response Syndrome,，,SIRS),过度的失控的全身炎症反应在休克的发生发展中起主要作,用，在感染、缺氧、创伤、失血等因素作用下，机体过多,地释放多种炎症介质和细胞因子，导致炎症反应失控，使,脏器组织产生损害，因此休克是各种有害因素导致的多脏,器功能不全的一部分。,9,发 病 机 理9,10,10,临 床 表 现 及 早 期 识 别,国外新生儿休克的早期筛查,5,项指标,:,皮肤苍白,肢端发凉,精神萎靡,心率增快,皮肤毛细血管再充盈时间延长,11,临 床 表 现 及 早 期 识 别11,休克可主要表现为：,.,苍白或青灰皮肤灌注不良,.,肢体发凉,.,皮肤毛细血管再充盈时间延长,.,血压下降,12,12,其他,(5),中枢神经系统症状,(6),股动脉搏动减弱，甚至摸不到,(7),心音低钝，心率增快超过,160,次,/,分或小于,100,次,/,分,(8),呼吸增快，安静时超过,50,次,/,分，出现三凹征，有时肺部可听到湿啰音,(9),尿量减少。,(10),周身尤其是四肢出现硬肿,血压下降则是晚期重症休克的表现，此时治疗已经很困难,13,其他13,辅助检查,1,实验室检查,血气分析：难以纠正的代谢性酸中毒是休克时微循环障碍的重要证据，可根据,pH,值判断休克的严重程度。通常休克患儿的,PCO2,并不升高，如,PCO2,突然升高应考虑合并肺水肿。如,PCO2,升高，而,PO2,下降，应警惕休克肺的可能。,血清电解质测定：休克时组织缺氧，钠泵功能受损，细胞膜通透性增高，钠从细胞外进入细胞内，钾逸出。,血糖，尿素氮，肌酐、肝功能。,尿渗透压、尿钠、尿比重。,14,辅助检查14,全血细胞计数及白细胞分类，C反应蛋白 血尿细菌培养,DIC筛选及确诊试验。,血管活性物质和代谢产物测定：血管活性物质和代谢产物大量产生，外周血去甲肾上腺素、肾上腺素、肾素血管紧张素、内皮素、腺苷等明显升高，检测这些指标有助于判断休克的病情发展。,2.胸片：,有无肺部病变；是否有心衰、肺水肿存在；心界是否扩大，决定是 否应用利尿剂；确定是否合并ARDS。,3.心电图：,有无心肌损害、心律失常和心室肥大。,15,15,4.,中心静脉压（,CVP,）：,有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克；,对处理各类休克 决定输液的质和量 是否用强心药或利尿剂 有一定的指导意义。,新生儿,CVP,应维持在,5,8mmHg,。低于,5,考虑低血容量性休克或液体量不足，可继续扩容。大于,8,考虑心源性休克或血容量已经足够，继续扩容可增加心脏负担，使休克恶化。,5.,超声检查：,对心源性休克应做心脏超声检查,确定是否有心脏结构上的异常、心 内膜弹力纤维增生症、心肌炎存在。疑有内脏出血应做肝脾、肾上腺、肾的超声检查。,16,4.中心静脉压（CVP）：16,诊 断 标 准,首先确定是否存在休克状态，并判断休克的严重程度，同时作出病因诊断，确定休克的类型，然后评价脏器功能损害情况。,1,确定是否存在休克及其严重度,微循环障碍的主要临床表现：皮肤颜色苍白或出现花纹、肢端发凉、肢端与肛温度差,1,（正常,0.5,）、皮肤毛细血管充盈时间延长。,怀疑休克要及时监测血压 如足月儿收缩压,50mmHg,，早产儿收缩压,40mmHg,为低血压，同时脉压差减小。,休克患儿脉搏细速、股动脉搏动减弱、甚至摸不到。,(,新生儿休克时交感神经兴奋性较强，能维持较长时间的血管收缩，故休克早期血压可以正常，血压下降已属中晚期表现，因此不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标。,),17,诊 断 标 准 首先确定是否存在休克状态，并判,新生儿休克临床表现不典型，休克分期和分度的评分方法成为新生儿休,克的诊断标准。,Cabal,休克评分法被许多临床医师采用。,在此基础上,1985,年我国卫生部提出新生儿休克,5,项诊断评分指标。,新生儿休克评分标准,18,新生儿休克临床表现不典型，休克分期和分度的评分方法成为新生儿,诊 断,新生儿休克评分：轻度为,5,分，中度为,6,8,分，重度为,9,10,分。,对休克常伴不同程度的多器官系统功能损害的表现,如心功能、肺功能、肾功能、脑功能、肝功能等器官功能受损的临床表现,19,诊 断19,临床表现及早期识别,1.,苍白或青灰 皮肤灌注不良,2.,肢体发凉（上肢达肘部，下肢达膝部；肢端与肛温度差大于,1,度（正常,0.5,）,3.,皮肤毛细血管再充盈延长（足跟部,5,秒，前臂,3,秒）,4.,心率增快超过,160,次,/,分（极低体重儿不常见）或,100,次,/,分，心音低钝。,5.,中枢神经系统症状（反应低下，嗜睡或昏迷，先有激惹后有抑制，肢体肌张力减弱）,6.,血压下降（收缩压足月儿,50mmHg,，早产儿,40mmHg,，脉压差变小）,20,临床表现及早期识别1.苍白或青灰 皮肤灌注不良20,效果评价,治疗目标：维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压,a.,毛细血管在充盈时间,2,秒,b.,外周及中央动脉搏动均正常,c.,四肢温暖,d.,意识状态良好,e.,血压正常,f.,尿量,1mg,（,kg.h,）,21,效果评价治疗目标：维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压21,治 疗,1.,病因治疗,2.,一般治疗,3.,扩容,4.,纠正酸中毒,5.,血管活性药物应用 纠正负性肌力因素,6.,糖皮质激素的应用,7.,其它治疗,22,治 疗1.病因治疗22,1,病因诊断：,各种不同类型休克的鉴别如下：,低血容量性休克：可见皮肤苍白、中心静脉压下降。失血引起者有贫血，红细胞压积下降，如急性失血量为全身血量的,10,15,，血压轻度下降；失血量达,20,25%,时，休克症状明显。,感染性休克：有明确的严重感染原发病，感染中毒症状明显，或高热，或体温不升，酸中毒明显，血乳酸明显升高，中心静脉压升高。,心源性休克：有心脏原发病，常有心功能不全的表现如心脏扩大、肝脏增大、呼吸困难、心率快、奔马率等。心电图、心脏超声、,X,线等检查常有异常发现,窒息性休克：有严重窒息史，心率快、呼吸急促、心脏扩大，心电图多有心肌缺血的,T,波及,ST,段改变。中心静脉压升高,。,23,1病因诊断：23,快速识别休克代偿期,心率快是最早期表现,血压低是晚期表现,24,快速识别休克代偿期24,也可使用天然抗凝剂,抗纤维蛋白溶解酶,中和过量的凝血酶缓解,DIC,的发展,新鲜血浆、凝血酶原复合物或冷沉淀物,25,也可使用天然抗凝剂25,防治,DIC,中度以上休克（评分,47,分），血小板,100 x109,可以考虑应用,监测,APTT,，肝素应用,1u/kg/h,，皮下；或者,2040u/kg/,次，,12,小时一次；,低分子肝素，安全性大，,100200u/kg/,次，一天一次，肾衰者慎用。,26,防治DIC中度以上休克（评分47分），血小板100 x10,治疗早产儿低血压的药物,药物,剂量,缓解,证据等级,0.9%,氯化钠,10ml/kg,经证实的低血容量,D,多巴胺,210g/(kg.min),常为一线药,B,多巴酚丁胺,220g/(kg.min),怀疑心肌功能障碍时较好的选择,D,肾上腺素,0.010.05g/(kg.min),二线用药,D,氢化可的松,1mg/kg.q8h,顽固性低血压时，三线用药,B,27,治疗早产儿低血压的药物药物剂量缓解证据等级0.9%氯化钠10,