子宫肌瘤病人的护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫肌瘤病人的护理查房,卢佩蕾,一般资料,姓名：施春妹,性别：女,年龄：56岁,婚姻：已婚,民族：汉族,出生地：温州平阳,职业：家务,单位或地址：平阳县水头镇胜利村,：3250300,身份证号码：33032619541113*,联系 ：1356*,入院日期：2021-06-22-11：04,病史陈述者：患者,患者，女性主诉绝经一年余。发现盆腔包块十年余，B超示子宫肌瘤，同时无月经改变，于定期门诊随访B超示子宫肌增大不明显，19天前出现阴道出血，量极少，咖啡色，6天前因上述病症在附二医就诊，B超示子宫内膜息肉，子宫肌瘤，予以消炎止血治疗3天后血止具体治疗不详今为求经一步治疗，来我院要求手术治疗，门诊拟子宫肌瘤，绝经后阴道出血：子宫内膜息肉、子宫内膜ca待排收住入院。入院时神志清精神状态良好，情绪稳定，呼吸平稳，腹软，诉有腰痛伴下腹部不适，阴道无出血，胃纳佳，大小便通畅，医嘱予妇科二级护理，软食，阴道冲洗QD,以及必要的辅助检查。护理上已做好入院宣教，介绍主管医务人员和病区环境。指导多进高蛋白，高维生素含铁丰富的 食物如鱼类、禽类、猪肝、黑木耳等。注意休息和保暖预防感冒，做好心理护理指导保持心情舒畅，防止情绪紧张，注意平安，教会使用床头铃，密切观察腹痛，阴道出血等病情变化。,既往病史：,一般健康状况：一般,疾病史、传染病史：无 肺结核：无 肝炎：无,高血压史：无 糖尿病：无 心脏病：无,其他病史：有胃炎病史十年余,预防接种史：已按免疫方案接种,药物过敏：无 其他过敏：无,长期用药：无,成瘾药物：无,输血史：无,外伤：无,手术史：有 27 年前在当地医院行双侧输卵管结扎术,系统回忆：头颅五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌及代谢系统、肌肉骨骼系统、神经系统，精神状态、均无示异常,个人史：出生地：温州 生长史居住地：温州,时间：49年 疫区居留史：无 饮酒：无 吸烟：无,从事工种：务农,毒物及放射性物质接触史：无,婚育史：结婚：已婚,结婚年龄：17 岁,配偶健康状况：健康,子女：有 育：2子二女 健康状况：健康,家族史：家族中无同类患者,父：健康 健在,母：已故 死因不详,兄弟姐妹健康状况：健康,遗传倾向的疾病：无,遗传性疾病记录两系三级：祖父母、父母、兄弟 姐妹无遗传性病史,体格检查一,一般情况：,意识：清晰 脉搏：78次/分,呼吸：20次分 血压：100/70mmhg,体温：36.8摄氏度 体位：自动,病容：平静面容 体重：66公斤,身高：163cm 查体：合作，答复正确,皮肤黏膜情况,色泽：正常 皮疹：无,出血：无水肿：无,浅表淋巴结：全身淋巴结未触及肿大,头部及其器官：,头颅外形：正常,结膜：无充血水肿,巩膜：无黄染,瞳孔：同圆等大，对光反射灵敏,鼻窦压痛：无 扁桃体：无肿大,齿：正常,其他：无殊,颈部：软硬度：软,气管位置：居中 甲状腺：未及肿大,胸部：外形：对称,肋间隙正常,乳房：对称：未及肿大,肺部：,呼吸运动：对称,叩诊音：清音,呼吸音：清澈,其他：无殊,肺部：,呼吸运动：对称 叩诊音：清音,呼吸音：清澈,其他：无殊,心脏：,心率：78次/分 杂音：无,心音：正常,其他：无殊,血管：,周围血管征：阴性,腹部：,外形：对称 蠕动波：未见 腹壁紧张度：柔软,压痛：无 反跳痛：无 包块：无,肝脏：未触及 脾脏：未触及肾区扣击痛：无,肠鸣音：正常移动性浊音：无,其他：无殊,外生殖器：未查,直肠肛门：未查,四肢脊柱：,四肢：无形态畸形，运动自如各关节无扣击痛,脊柱：无畸形，活动无受限，无压痛和扣击痛,脊柱两侧肌肉无压痛,神经系统：肌力：级,膝腱反射：正常babinskin征：左阴右阴,其他：耻骨联合上两横指见一长约2CM陈旧性手术疤痕。,体格检查二,乳房：,外形：半球形 局部皮肤：无破溃 乳头：突，对称,分泌物：无 肿块：未及,外阴：,发育：良好 已婚 经产式,处女膜：无 色泽：粉红,阴阜：阴毛分布呈倒三角形 大阴唇：正常,前庭大腺：无肿大 尿道口：无红肿无充血,会阴：无殊,阴道：,粘膜：光滑 畸形：无 瘢痕：无,白带：量色正常，无异味 出血：无 肿块：无,穹窿：阴道前壁膨出距处女膜0.5cm,子宫颈：肥大,子宫：,大小：如孕2个月 形状:不规那么,位置:前位 活动度：佳 质地：硬，无压痛 外表：光滑 无畸形,肛检：未查,附件：,压痛:左：无 右：无,肿块：左：无 右：无,宫旁组织：左-右-,宫底韧带：左-右-,其他;无殊,十一种健康功能型态,一：健康认知健康管理型态：患者无吸烟喝酒，对于本次患病希望能够康复,二：营养代谢型态：患者食欲可，无夜宵习惯，无假牙，无咀嚼不便,三：排泄型态：患者大小便正常,四：活动运动型态：患者活动无耐力，住院后自觉精神一般,五：睡眠休息型态：患者每天：入睡，夜间睡眠良好，无服辅助药物，醒后精力充分,六：认知感知型态：患者听力记忆力正常，无感知异常，并对自己的病情有所了解,七：自我感觉自我概念型态：患者情绪稳定，能积极配合治疗，患者最大的理想就是恢复健康,八：角色关系型态：与患者沟通交流无障碍，家庭成员体健，亲戚朋友关系融洽,九：性生殖型态：患者17岁结婚，夫妻关系融洽，育有二子二女，体健，否认有不洁性生活史,十：应对应激型态：遇到重大问题能与家人共同解决，这次住院无经济负担,十一：价值信仰型态：患者信仰佛教,术前护理,P1：焦虑：与担忧疾病预后有关,预期目标：病人能逐步适应环境。病人能自己调节情绪波动，顾虑根本消除,P2：知识缺乏：缺乏疾病的 发生开展、治疗和护理知识有关2021-6-22,预期目标：病人能够了解该疾病的卫生常识、手术的意义及预后。,P3:：眠型态紊乱：与环境改变有关2021-6-22,预期目标：病人能叙说阻碍或影响睡眠的因素。病人学会诱导睡眠的技巧，并自觉睡眠质量有所提高。,P4:营养缺乏：与慢性胃炎和阴道出血导致贫血有关2021-6-22,预期目标：病人面色转红，精神状况好转，体重无明显下降。,P5:有感染的危险：与粘膜下肌瘤有关2021-6-22,预期目标：体温正常。未发生感染,2021-06-22,预期目标,1：病人能逐步适应环境。病人能自我调节情绪波动，顾虑根本消除,2：病人能够了解该疾病的卫生常识、手术的意义及预后。,3：病人能叙说阻碍或影响睡眠的因素。病人学会诱导睡眠的技巧，并自觉睡眠质量有所提高。,4：病人面色转红，精神状况好转，体重无明显下降。,5：体温正常。未发生感染,护理措施,1：用浅显易懂的语言介绍疾病相关知识，纠正病人错误的认,阶段小结:患者神志清，精神软，取高枕卧位休息，呼吸平稳，无胸痛不适，无诉头痛头晕病症，液体以生理盐水50ml+鲁南欣康200mgiv-vp2ml/h，心电监护示：窦性心律。,