眩晕的鉴别诊断及治疗教材课件

Click to edit Master title style,眩晕的鉴别诊断及治疗,眩晕的鉴别诊断及治疗,眩晕问题的提出,是临床常见病和多发病,前庭周围性占60%以上，前庭中枢性10,-20%,，其他为精神因素及不明原因。,眩晕患病率明显升高，临床工作相对滞后,严重影响人体生活、工作与学习,眩晕的诊断和治疗是目前国际上的难点,眩晕问题的提出是临床常见病和多发病,眩晕的定义/患病率,定义：眩晕是一种不稳定感或平衡失调，可以感觉头或周围环境的旋转，属运动错觉,患病率：眩晕是临床的常见症状，仅次于疼痛、发烧。老年人更多见,有文献报道眩晕患病率：年轻人约1.8,老年人30,眩晕的定义/患病率定义：眩晕是一种不稳定感或平衡失调，可以感,需与眩晕区分的几个概念,头昏：持续的头脑昏沉，不清晰感，病因多为神经衰弱或慢性躯体性疾病,头晕：间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，可有体位改变加重，包括眼性头晕，深感觉性头晕，小脑性头晕，耳石性头晕等,晕厥：头晕，胸闷，黑朦之后出现短暂意识不清，一过性脑缺血所致,需与眩晕区分的几个概念头昏：持续的头脑昏沉，不清晰感，病因多,影响患病率的因素,性别和年龄,随年龄增加呈上升趋势。近年眩晕发作呈年轻化趋势。,女性较男性更易发生眩晕。,种族,Aggarwal,等对不同人种患病率研究，种族间无明显差异，,非洲人和白种人的患病率无明显差异（分别为9.8和9.3）。,血管舒缩症状,Ekblad,等发现有血管舒缩症状的女性易发作旋转性眩晕的占10,，没有血管舒缩症状的为2。,影响患病率的因素 性别和年龄,眩晕的相关病因,前庭系统疾病,偏头痛,心脑血管疾病,精神因素,颈椎病,内分泌代谢性疾病,外伤肿瘤等。,眩晕的相关病因 前庭系统疾病,眩晕的相关病因,前庭系统疾病,梅尼埃病,BPPV,前庭神经炎,脑血管病,颈椎病,外伤性眩晕,神经系统肿瘤,眩晕的相关病因 前庭系统疾病,眩晕相关性病因,非前庭系统性眩晕 感染性疾病。,全身系统性疾病如缺氧性脑病、肝性脑病、胰源性脑病。,精神因素。,营养不良。,贫血。,代谢性疾病。,电解质紊乱等因素。,眩晕相关性病因 非前庭系统,病史采集（一）,眩晕的特点如何？,发作是突然起病还是缓慢渐起？,发作的持续时间，如何缓解？,是否反复发作？一般间歇期多长？有无频繁发作？,近半年发作频度及最近一次发作时间和情况如何？,病史采集（一）眩晕的特点如何？,病史采集（二）,伴发哪些症状？这些症在哪些情况下加重或减轻？,有无自主神经症状/耳鸣/听力损失等？,是否有头部活动/光线/声音时加重？,发病前有无感冒、头部外伤、过度劳累及失眠等？眩晕发作与经期有无关系？,既往史中有无晕车/偏头痛/颈椎病/高血压或低血压/高血脂/糖尿病/视力/有无复视等病史。,近期患病史？服用何种药物？,病史采集（二）伴发哪些症状？这些症在哪些情况下加重或减轻？,病史采集（三）,注意遗传因素和心理因素,询问家族史需细心询问,如长辈晕车、隐性遗传等家族史很容易被患者忽略,心理因素可能是发病或使症状加重的主要原因,病史采集（三）注意遗传因素和心理因素,眩晕的重要检查,听力学评估：,1、纯音测听：了解听力损失类型及程度,2、阈上功能检查及声衰试验：了解有无重振，区别蜗性及蜗后,性病变,3、声导抗：了解中耳情况,4、耳蜗电图：了解膜迷路水肿,5、耳声发射：了解耳蜗外毛细胞情况,6、甘油试验：可做耳蜗电图，耳声发射，了解膜迷路水肿情况,7、脑干诱发电位：了解听觉传导通路，高刺激,ABR；,可了解后循,环缺血情况。,眩晕的重要检查 听力学评估：,眩晕的重要检查,前庭功能的评估,1、眼动检查：,包括：眼位、跟踪、扫视检查，,（如检查异常一般提示中枢性病变）,2、半规管功能检查：冷热双温试验,转椅试验,摇头试验,3、耳石功能检查：,Hallpike,试验：诊断后或上半规管,BPPV,滚转试验，诊断水平半规管,BPPV,主观重力垂直试验（,svv）,；是可以评价前庭耳石症,（椭园囊）的方法,前庭诱发肌源性电位（,VEMP）,检查球囊功能,眩晕的重要检查 前庭功能的评估,眩晕的重要检查,神经系统检查：,1、颅神经系统检查,2、感觉神经系统检查,3、运动系统检查，肌张力，肌力，共济失调。,4、平衡及协调功能检查,眼科检查：视野，复视，眼底，屈光等排除眼性眩晕,其它：血液检测、血管超声、影像学检查等,眩晕的重要检查神经系统检查：,常见的眩晕病（外周性）,梅尼埃病：,病因及机理：各种原因导致的膜迷路水肿,临床表现：1、反复发作旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至,少发作两次以上，常伴恶心、呕吐、平衡障碍、,无意识丧失、可伴水平或水平旋转型眼震,2、至少一次纯音测听为感音神经性听力损失：早期,低频下降，听力波动，随病情进展，听力下降加,重，可出现重振现象,3、耳鸣：间歇或持续性眩晕发作，前后多有变化。,4、可有耳胀满感,5、排除其他疾病引起眩晕,常见的眩晕病（外周性）梅尼埃病：,常见的眩晕病（外周性）,梅尼埃病：,正常膜迷路 积水膨大的膜迷路,常见的眩晕病（外周性）梅尼埃病：正常膜,常见的眩晕病（外周性）,梅尼埃病：,听力学检查：1、纯音：早期为低频下降型感音神经性聋，多次,发作高频亦下降,2、耳蜗电图：,SP,/,AP,0.4,3、甘油实验：50-60%阳性,4、前庭功能：,VNG：,早期：正常或轻度减退,晚期：异常,5、,VEMP：,可提供球囊 前庭下神经功能的诊断信,息,常见的眩晕病（外周性）梅尼埃病：,常见的眩晕病（外周性）,梅尼埃病的听力评价,梅尼埃氏病,内淋巴液,基底膜下移,外毛细胞损害,甘油试验,耳蜗电图,耳声发射,听力改善,无变化,SP/AP,SP/AP,消失,存在,常见的眩晕病（外周性）梅尼埃病的听力评价梅尼埃氏病内淋巴液,常见的眩晕病（外周性）,前庭神经炎,病因及机理：前庭神经节阴匿的,I,型单纯疱疹病毒的激活,临床表现：突然发作眩晕 无耳鸣、听力下降 眩晕持,续时间长，一般持续24小时或更长,患侧前庭功,能下降 病前有上呼吸道病毒感染史 痊愈后,极少复发,诊断：,a.,突发眩晕、不伴耳蜗症状,b.,发病年龄20-40岁，其病前有感染史,c.VNG,检查：自发性眼震：水平或水平旋转性,冷热实验：前庭功能明显减退或丧失,d.,无其它神经系统症状,e.,脑脊液蛋白含量上升,常见的眩晕病（外周性）前庭神经炎,中枢性眩晕疾病,后循环缺血 后颅窝肿瘤 颈椎病椎动脉型、偏头痛相关性眩晕等，中枢性疾病占眩晕发病率10%,中枢性眩晕疾病后循环缺血 后颅窝肿瘤 颈椎病椎动脉型、偏头痛,前庭神经炎的鉴别诊断,疾病,病史,体检,实验室检查,前庭神经炎,数小时内发生，数天或数小时后恢复，感冒后,自发性眼震；甩头试验阳性；平衡障碍,一侧前庭功能低下；听力学正常；,MRI,正常,迷路炎,数分钟数小时内发生；可能有耳、脑膜或全身性感染,与前庭神经炎相同，但有一侧听力下降,一侧前庭功能低下；听力学中重度聋；,MRI,正常,迷路梗死,起病突然，既往血管病变，可能有相关的神经科症状,与前庭神经炎相同，但有一侧听力下降以及神经科体征,前庭一侧无反映，重度聋，,MRI,有脑梗,外淋巴漏,突然起病在头创伤、举重、咳嗽后，可能有慢性中耳炎或胆脂瘤,与前庭神经炎相同，但有一侧听力下降，或有骨膜穿孔或,Tullio,现象,一侧前庭功能低下；中重度聋；,CT,或见胆汁瘤骨质破坏,脑干小脑梗塞,起病突然，既往血管病变；相关的神经科症状,自发性中枢性眼震，甩头性试验阳性，局灶性神经科体征,一侧前庭功能低下；听力下降，,MRI,有小脑、脑干和延髓梗塞,后循环缺血,起病突然，可有血压异常，可有神经科异常症状，发作频繁，有头昏沉,一般无自发性炎症，血压高或低，血脂异常，动脉硬化,前庭功能一般正常，听力可下降，,MRI,可见腔梗,前庭神经炎的鉴别诊断 疾病病史体检实验室检查前庭神经炎数小时,常见的眩晕病（外周性）,良性阵发性位置性眩晕（,BPPV）,病因：,头位处于特定位置时发生，可反复发作。,临床表现和体征：,多为旋转性眼震，疲劳性眼震,在某种体位时突然出现，持续时间短暂,少于1分钟，,多无听力下降，可有耳鸣,鉴别：,BPPV,应注意与中枢性眩晕、,TIA、,酒精性眩晕和颈性眩,晕相鉴别。,常见的眩晕病（外周性）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）,常见的眩晕病（外周性）,后半规管型最常见，占 95%；,水平半规管型次之，3%；,上半规管型最少，2%。,双侧,BPPV，,以上三类，均可双侧发病,半规管耳石症的发病率,常见的眩晕病（外周性）后半规管型最常见，占 95%；半规,BPPV,与中枢性位置性眩晕鉴别,特征,BPPV,中枢性,PPV,潜伏期,1-15秒（水平型更短）,0-5秒,持续时间,5-60秒（水平型可更长）,5-60秒，或更长,眼震的 方向,与刺激的半规管有关,与刺激半规管无关，纯水平或垂直眼震,疲劳性,典型（水平型疲劳不明显）,可能有或无,眼震的变化过程,渐增-渐减型（水平型少见）,可能为渐增-渐减型,眩晕,典型,典型,恶心、呕吐,一次检查少见,一次常见，与眼震强度不成比例,自然病程,几周内自然回复率70%-80%,几周内也可自然恢复,伴随的神经科体征,无,可有，主要为小脑或眼动异常,影像学,正常,正常；或见到第四脑室外背侧、小脑蚓部背侧,BPPV与中枢性位置性眩晕鉴别 特征BPPV中枢性PPV潜伏,常见的眩晕病,突发性听力损失,临床表现：,突聋伴眩晕多先有耳鸣耳闷及听力下降，若干小时后（一般48小时内）才发作眩晕,眩晕持续时间多较长，数日才缓解,一次眩晕后不再发作,部分突聋可以双耳同时发病，72小时内一耳恢复正常,另一耳仍耳鸣耳聋,常见的眩晕病突发性听力损失,常见的眩晕病,药物中毒性眩晕,药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注射史,主要症状为头晕平衡失调,持续时间长，可达一两年甚至更长,双侧前庭功能下降,常见的眩晕病药物中毒性眩晕,常见的眩晕病,半规管缺损综合症,病因：上半规管的骨质出现裂隙，形成了第三窗,临床表现：,Tullio,现象：强声改变出现眩晕和平衡功能失调,分型：,单纯前庭型,听力下降型（混合性听力损失为主）,混合型（兼有听力和前庭症状）,诊断：影像学 高分辨,CT,治疗原则：对症、手术,常见的眩晕病半规管缺损综合症,常见的眩晕病,偏头痛眩晕,发作性眩晕的病史,符合国际头痛学会（,HIS）,标准的偏头痛、头痛必须持续,4-72小时。还要符合下述特点中的两项：,a,单侧,b,跳动性,c,无法进行日常活动或日常活动受限,d,身体活动加重头痛,此外头痛还要伴有畏声和/或畏光和/或恶心和/或呕吐。,在两次眩晕发作期间至少有一项偏头痛症状的特点（头痛,、畏光、畏声、视觉异常或其他先兆）,常见的眩晕病偏头痛眩晕,常见的眩晕病,小脑脑桥角占位性病变（听,N,瘤）,此病多呈患侧高频听力逐渐下降，逐渐波及全频,反复眩晕及步态不致，无明显缓解期,声衰实验（+）、重振（-），耳声反射正常，患侧,ABR,不正常,影象学可鉴别,常见的眩晕病小脑脑桥角占位性病变（听 N瘤）,常见的眩晕病,植物神经紊乱,是一种较常见的病，多见儿童和青少年,反复发作性眩晕与,MD,相似,无听力症状,此类病人多有运动病，易晕车，可因紧张、劳累和,情绪波动等因素引起，有遗传因素,前庭功能检查反应往往增强,常见的眩晕病植物神经紊乱,常见的眩晕病,其他,耳硬化症侵犯耳蜗内听道,先天性梅毒累及内耳,癔病性眩晕,大前庭导水管综合症：有外伤史、双耳高频听力,下降、多见儿童，,CT,可帮助鉴别,常见的眩晕病其他,中枢性与外周性眩晕的鉴别,中枢性,外周性,不平衡性,严重,中度,神经系统症状,经常出现,很少出现,眼震,任何方向可有垂直随凝视方向直接改变，固视抑制失败,不随凝视方向改变抑制后眼震减弱,听力损失,很少,经常,植物神经功能紊乱：恶心、呕吐等,可有也可能没有,严重,前庭代偿,慢,快,中枢性与外周性眩晕的鉴别 中枢性 外周性 不平衡性 严重 中,如符合外周性眩晕则按初诊印象适当处理。,初诊眩晕首先要鉴别是否为外周性眩晕，如