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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,第一部分,省级医疗保险的基本情况,1,第一部分省级医疗保险的基本情况1,组织管理情况,（,1,）,陕西省医疗保险管理中心：,陕西省人力资源和社会保障厅下属参照公务员管理的全额拨款事业单位。,于,2005,年,12,月在原省社会保障局医疗保险经办处的基础上，经省编办发,2005134,号文件批复正式成立。,于,2006,年,6,月进驻陕西省省政务大厅办公。,该中心下设办公室、基金财务部、参保管理部、医疗管理部、省级结算部、稽核监管部、综合管理部、异地结算部、信息部等职能部门。,具体,承办的业务,一项省级机关事业单位职工医疗保险管理业务,承担的指导业务：,全省基本医疗保险和工伤、生育保险经办业务；,负责中央驻陕原,11,个行业统筹单位的工伤保险基金的征缴、管理、和支付等经办事务；,负责全省医疗、工伤、生育保险的各项业务统计报表的汇总编制、上报工作。,单位服务：,电话：,12333,服务平台，人社厅门户网站，,社保卡服务平台。,2,组织管理情况（1）陕西省医疗保险管理中心：承担的指,承办的省级医疗保险参保人数和基金情况,（,2,）,省级参保单位,707,家，参保人数,88419,人在职,57101,人，退休,31318,人,。,医疗照顾人员,3075,人。,参加公务员补助,55359,人,。,各项基金收入,2.75,亿，支出,2.2,亿。,定点医疗机构,78,家，,其中：三级,35,家，二级,20,家，一级和卫生所,23,家。,定点药店,240,家,个人账户划卡单位,214,家，慢性病划卡,26,家。,3,承办的省级医疗保险参保人数和基金情况（2）省级参保单位707,指导的全省医疗保险参保人数和基金情况,（,3,）,全省基本疗保险参保和基金情况：,截至,2012,年,12,月底，全省医疗保险参保人数,1118,万人，其中职工医保,547,万人，居民医保,571,万人。,基金收入,126.6,亿元，其中职工,109,亿元，居民,17.6,亿元。,4,指导的全省医疗保险参保人数和基金情况（3）全省基本疗保险参保,省级医疗保险基金收支余情况,基金名称,收入（万元）,支出,当期结余,基本医疗保险统筹基金,10435.91,12802.78,-2366.9,个人账户基金,（累,7427.72,）,9861.95,3713.63,6148.3,重大疾病补助资金,830.85,1951.63,-1120.8,公务员补助基金,（累,785.30,）,5540.45,2433.86,3106.6,医疗照顾人员补助资金,（累,1264.36,）,858.55,1128.26,-269.7,基金总体运行平稳。,基本医疗保险统筹基金和重大疾病补助资金出现赤字，公务员补助资金结余较多。,个人账户资金结余逐年加大。,5,省级医疗保险基金收支余情况基金名称收入（万元）支出当期结余基,第二部分,省级医疗保险的基本,待遇政策,6,第二部分省级医疗保险的基本6,省级医疗保险的发展（1）,风险、保险,社会保障,-,社会保险,-,医疗保险,劳保医疗 公费医疗 社会救助,公费医疗制度：我国的公费医疗制度是一种福利型的国家医疗保险制度，实施的对象主要是国家机关、事业单位工作人员，是对国家工作人员实行“供给制”、“包干制”的情况下制定的医疗保险制度，以单行法规的形式颁布实施的。,解放前的老解放区工作人员的供给制，建国初期仍实行，,1950,年,12,月政务院批准内务部颁布了,革命工作人员伤亡褒恤暂行条例,，,1952,年,6,月，政务院发布了,关于各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示,，,1952,年,8,月又发布了,国家工作人员公费医疗预防实施办法,进一步明确了待遇范围。之后又进行了完善。,劳保医疗制度：是企业职工医疗保险制度。适用的范围主要是全民所有制企业。城镇集体所有制企业参照执行。劳保医疗制度是根据,1951,年政务院颁布的,劳动保险条例,及,1953,年劳动部公布试行的,劳动保险条例实施细则修正草案,等相关法规、政策建立起来的。,7,省级医疗保险的发展（1）风险、保险7,省级医疗保险的发展（2）,85,年以前主要是对需方费用的控制，实行费用分担措施。,1,、个人负担,10,20,，,2,、医疗费用包干，,3,、大病统筹、,85,年以后费用控制的重点由需方转向供方，加强对医疗机构服务费用的管理和控制。,1,、改革医疗费用的结算方式，,2,、制定药品目录，,3,、加强公费、劳保医疗的管理。,1992,年广东省深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革；,1993,年党的,14,届,3,中全会提出“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合”，国务院成立了职工医疗保险制度改革领导小组,;,1994,年,4,月国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合下发了,关于职工医疗制度改革的试点意见,经国务院批准在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点。同年国务院下发了,关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复,1996,年,5,月国务院办公厅转发国家体改委等四部委,关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见,在全国,40,多个城市进行了试点。,1998,年,12,月,12,日，国务院颁发了,关于建立城镇职工基本医疗险制度的决定,（国发,【1998】44,号）文件，开始全面推进建立城镇职工基本医疗保险制度，要求在全国范围建立社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。标志着新的社会医疗保险制度的诞生。,8,省级医疗保险的发展（2）85年以前主要是对需方费用的控制，实,省级医疗保险的发展（3）,基本医疗保险,大额医疗保险,公务员医疗补助,医疗照顾人员补助,9,省级医疗保险的发展（3）基本医疗保险9,省级医疗保险的政策(1),参保缴费标准：,1,、基本医疗保险缴费,:,单位缴：上年度工资总额的,10%,；,个人缴：上年度月平均工资的,2%,。,2,、大额医疗保险缴费：个人,每人每月,8,元,3,、公务员补助保险缴费：,单位缴上年度工资总额的,6%,4,、医疗照顾人员补助保险：,单位缴上年度工资总额的,2%,注：基本医疗保险退休人员不缴,2%.,最近出台了一个文件还有缴费年限的问题,10,省级医疗保险的政策(1)参保缴费标准：10,基本医疗的门诊待遇（,1,）,个人账户,：,30,岁以下,2.7%,；,31-40,岁,3%,；,41-50,岁,3.6%,；,51,岁以上,4.5%,；退休人员按照本人退休金的,5.5,计入,三种重大门诊治疗,：,1,、慢性肾功能衰竭病人腹膜透析血液透析；基金支付,90%,；,2,、肾移植术后服用抗排斥药；基金支付,90%,；,3,、恶性肿瘤门诊放化疗。基金支付,30%,11,基本医疗的门诊待遇（1）11,基本医疗的门诊待遇（,2,）,门诊特殊检查项目,9,种,:,以物价标准基金支付,70%,1,、,CT,和,SPECT,；,2,、核磁共振,MRI,；,3,、心脏彩色,B,超；,4,、彩色多普勒血管检查；,5,、胃、十二指肠镜检；,6,、结肠镜检；,7,、动态心电图；,8,、核素扫描；,9,、支气管镜检查。,门诊特殊治疗,3,种：,以物价标准基金支付,70%,1,、高压氧仓治疗；,2,、体外震波碎石治疗泌尿系统、胆道结石；,3,、体外射频治疗重度前列腺肥大。,12,基本医疗的门诊待遇（2）门诊特殊检查项目9种:以物价标准基金,基本医疗的门诊待遇（,3,）,门诊特殊慢性病病种,14,类：,以限额标准基金支付,70%,，设起付,650,元,1,、原发性高血压病（,A/B),；,2,、冠状动脉硬化性心脏病；,3,、动脉硬化性脑梗塞后遗症,(A/B),；,4,、脑栓塞后遗症,(A/B),；,5,、脑出血后遗症,(A/B),；,6,、慢性再生障碍性贫血；,7,、风湿性心脏病；,8,、糖尿病,(A/B),；,9,、肝硬化（失代偿期）；,10,、慢性阻塞性肺病；,11,、精神分裂症；,12,、系统性红斑狼疮；,13,、帕金森病；,14,、恶性肿瘤。,13,基本医疗的门诊待遇（3）门诊特殊慢性病病种14类：以限额标准,公务员补助的门诊待遇（,1,）,在基本医疗的基础上增加,门诊检查,2,种：,冠脉造影检查 宫腔镜检查,门诊特殊慢性病,9,类：,1,、慢性肾小球肾炎,300,元；,2,、慢性肝炎,(,活动性）,300,；,3,、精神疾病,(,情感障碍器质性精神障碍,)200,；,4,、类风湿性关节炎,200,；,5,、原发性心肌病,400,；,6,、癫痫,200,；,7,、慢性肺源性心脏病,400,；,8,、慢性支气管炎,300,；,9,、胃十二指肠溃疡（伴有并发症）,200,元，一年有效,注：由公务员补助资金支付,70%,，设起付,650,元。,14,公务员补助的门诊待遇（1）在基本医疗的基础上增加14,公务员补助的门诊待遇（,2,）,在享受基本医疗和公务员门诊待遇的基础上：,三种重大门诊治疗,（,门诊肾透、器官移植抗排药和恶性肿瘤放化疗）,基本医疗个人负担一个年度累计超,3000,元以上部分全额补助；,门诊特殊慢性病,基本医疗个人负担一个年度累计超,1500,元以上部分，补助,50,；,5000,元以上部分补助,80,补助的费用限额,为一个年度内，患者门诊特殊慢性病年医疗费用限额的两倍（恶性肿瘤、精神分裂症除外）,15,公务员补助的门诊待遇（2）在享受基本医疗和公务员门诊待遇的基,基本医疗的住院待遇（,1,）,住院类别：,门诊紧急抢救 本地正常住院,正常住院治疗,家庭病床治疗 转诊异地住院 当地住院,再次,一次,3,级,850,元；,2,级,550,元；,1,级,400,元，,二次,3,级,660,元；,2,级,300,元；,1,级,200,元，,三次,3,级,400,元；,2,级,200,元；,1,级,100,元。,家庭病床未设起付标准,16,基本医疗的住院待遇（1）住院类别：16,基本医疗的住院待遇（,2,）,住院个人要支付的费用：,范围内大约在,25-30%,之间,1,、住院起付标准；,2,、乙类药品,10%,；,3,、需支付部分费用的诊疗项目；,4,、,超标准床位费,；,5,、,超限额材料费；,6,、住院范围内负担费用,三级医院在职,13%,；退休,11%,二级医院在职,11%,；退休,9%,一级医院在职,9%,；退休,7%,7,、,范围外自费部分费用。,17,基本医疗的住院待遇（2）住院个人要支付的费用：范围内大约在2,公务员医疗的住院待遇,享受公务员住院补助：,只要是范围内的医疗费用,普通公务员个人负担,超过,10%,以上的部分全额给予补助,医疗照顾人员超过,5%,以上部分全额给予补助。,18,公务员医疗的住院待遇享受公务员住院补助：18,大额医疗补助待遇,在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付标准,8,万元。,在一个自然年度内大额（重大疾病）医疗费用补助标准,30,万元。,公务员补助目录内（含起付标准）自然年度计算基本医疗起付线以上,-,大额医疗保险最高支付限额以下（,30,万元），按规定比例个人负担的部分,19,大额医疗补助待遇 在一个自然年度内基本医疗保险,第三部分,省级医疗保险的基本,管理规定,20,第三部分省级医疗保险的基本20,医疗及就医结算管理,三二一管理模式：,三个目录：,药品目录 诊疗项目目录 服务设施项目目录,两个定点：,定点医疗机构 定点零售药店,一个结算办法：,集团购买即时结算。,21,医疗及就医结算管理三二一管理模式：21,三个目录管理,药品目录：,由三部分药品组成,西药 中成药 中药饮片,诊疗项目目录,采取物
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