心血管病人非心脏手术的麻醉

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第十九章 心血管病人非心脏手术的麻醉,1,、洋地黄类药物,(digitalis glycosides),，,主张术前,24,48h,或当日停用，,低血,K,+,毒性致心律失常,原因,术中留有余地,2,、,-,受体阻滞药（,-adrenergic receptor,blocking agents),和钙通道阻滞药,(calcium channel,blockers),，,不主张术前停药，可调整用药。,3,、抗高血压药,(antihypertensive drugs),，,一般不主,张在术前停药。,4,、利尿药,(diuretics),，,一般主张术前停用利尿剂,2,3,天或调整，注意补钾。,1,、洋地黄类药物,(digitalis glycosides),，,主张术前,24,48h,或当日停用，,低血,K,+,毒性致心律失常,原因,术中留有余地,2,、,-,受体阻滞药（,-adrenergic receptor,blocking agents),和钙通道阻滞药,(calcium channel,blockers),，,不主张术前停药，可调整用药。,3,、抗高血压药,(antihypertensive drugs),，,一般不主,张在术前停药。,4,、利尿药,(diuretics),，,一般主张术前停用利尿剂,2,3,天或调整，注意补钾。,PREIOPERATIVE POTENTIAL,DRUGS ADVANTAGES DISADVANTAGES,Digitalis glycosides,Inotropic,effect Arrhythmias,Control of ventricular response Exacerbation of,hypokalemia,to rapid,atrial,rates,-Adrenergic Less tachycardia,dysrhythmias,Bronchospasm,less response to,receptor blockers and,hypertention,-stimulants,Calcium channel Control,dysrhythmias,Reduced response to,inotropes,blockers Prevent coronary artery spasm and,vasopressors,Reduce,hypertention,Atrioventricular,conduction,block,Peripheral,vasodilation,after CPB,Antihypertension,Less hypertension Drug interactions,drugs Peripheral,vasodilation,after CPB,Diuretics Probably none,Hypokalemia,hypovolemia,Antiarrhythmic,Suppression of,dysrhythmia,Enhanced toxicity with changes,drugs in PH and electrolytes,Aspirin Reduced risk of thrombosis Increased risk of excessive bleeding,(,三,),麻醉前用药,1,、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。,2,、针对心血管病特点的用药。,第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的,基本原则,一、基本要求 麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，保,持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑,制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。,二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条,件进行麻醉选择。,1,、处理得当，全麻并不比非全麻危险性大。,2,、非全麻的选用或与浅全麻复合有利之处。,骶麻对循环影响小 急性左心衰、用硬外麻前后负荷,3,、全麻药肌松药的选择和应用首先取决于病人心功能。,吸入麻醉药对心肌有不同程度的抑制，异氟醚抑制较轻，氧化亚氮可增加肺血管阻力。静脉麻醉药中芬太尼等影响较小，目前多主张用小剂量麻醉性镇痛药（芬太尼,10,20ug,kg,-1,）,为主的静吸复合麻醉。肌松药中有维库溴胺及阿曲库胺对心率无影响。,(,三,),全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血,管反应。除常用方法外，加适量芬太尼、氟,哌利多、硫酸镁、短效的钙通道和,受体阻,滞药。操作熟练与轻巧。,(,四,),各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关。,(,五,),维持呼吸道通畅，合理通气，避免缺氧与二氧,化碳蓄积。低,PaCO,2,(,4kPa),可使冠脉收缩与,痉挛。,(,六,),输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使,用血管活性药物。,(,七,),避免和及时处理心律失常。,(,八,),不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血,流动力学要求处理。二尖瓣狭窄应避免心,动过速，二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。,(,九,),加强监测、及时处理。,血压,血压,血流作用于血管壁产生的压力,心脏的泵作用产生血流，当血流遇到血管,壁的阻力时，即形成血压,血管壁的弹性影响血压,健康弹性动脉能够扩张,吸收收缩压的冲击,动脉硬化：硬化的动脉不能,扩张，动脉壁承受较高的压力,收缩压,心肌收缩力,SBP,心排血量,特性,克服脏器临界关闭压,以维持脏器血流,SBP,12.0,kPa,(90mmHg),低血压,9.3,kPa,(70mmHg),脏器血流,6.6,kPa,(50mmHg),易停搏,血压的最高值是由血流冲击动脉壁而形成,舒张压,影响冠脉血流,DBP,冠状动脉灌注压（,CPP,）,=DBP-PCWP,平均动脉压,心动周期的平均血压,MAP,=DBP+k,（,SBP,DBP,）,K=0.2,0.4,测压部位,主动脉,0.41,肱动脉,0.33,股动脉,0.30,足背动脉,0.24,平均动脉压（,MAP,）,=,舒张压,1/3,脉压,第三节 高血压病人的麻醉原则,高血压,(hypertension),是以体循环动脉压增高,为主的临床综合征,临床上高血压分为二类：,原发性高血压,（,essential hypertension),又称高血压病,继发性高血压（,secondary hypertension),症状性高血压,血压水平的定义和分类见表：,血压水平的定义和分类（,WHO/LSH),类 别,收缩压（,sbp,),(mmHg),舒张压（,DBP,）,（,mmHg,）,理想血压,120,80,正常血压,130,85,正常高值,130-139,85-89,1,级高血压（“轻度”）,140-159,90-99,亚组：临界高血压,140-149,90-94,2,级高血压（“中度”）,160-179,100-109,3,级高血压（“重度”）,180,110,单纯收缩期高血 压,140,90,亚组：临界收缩期高血压,140-149,90,围术期高血压的危害,心脏意外或并发症发生率,脑卒中发生率,肾功能异常发病率,收缩压每增高,10mmHg,心肌缺血发生率增加,1.3,倍,脑卒中发生率增加,0.5,倍,*,高血压对重要脏器功能的影响,高血压,心,血,管,功,能,脑,功,能,肾,功,能,根据高血压病人的特点，强调以下几个方面,1.,详细评估病人的病情,至少两次非同日静息状态下血压值,应连续三次的平均,值,（,range of the BP through the day),，,应排除“白大衣综合征”,(white coat hypertension),，,了解器官受累的程度。,2.,认真进行麻醉前准备,对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平,WHO,的降压目标为：中青年,130/85mmHg,，,老年人,140/90mmHg,，,至少,150/90mmHg,。,对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理,3.,术前应充分镇静，同时避免心动过缓,麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心率增快，一般不宜用于高血压的病人,4.,麻醉管理比麻醉选择更为重要,麻醉期间血压下降不宜超过原来的,20%,预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改变引起的低血压,避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高,及时处理全麻诱导及术中血压过高,在使用影响血压的药物时，应采用滴定（,titration),的方法。,5.,注意输血输液，维持内环境稳定,6.,嗜铬细胞瘤之类继发性高血压在另章讨论,