中医内科学——痉证

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二节,痉,证,一定义,：,痉：即痉挛，指肌肉紧张，不自然地 收缩。,痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证。,概述,二文献摘要：,1.,内经,：,素问,至真要大论,认为：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。”,灵枢,经筋,也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”,素问,骨空论,又说：“督脉为病，脊强反折。”,素问,气厥论,载有,“,柔痉,”,之病名，由,“,肺移热于肾，传为柔痉,”,。,2,金匮要略,分外感表实无汗为,刚痉,，表虚有汗为,柔痉,，并提出,伤亡津液而致痉,的理论，认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉。,4,华岫云在临证指南医案,肝风按语中,，,首先阐述了痉证和肝脏的关系,，他认为：,“,肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升,倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛纵痉厥矣,”,。,吴鞠通则进一步,将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领,，他在,温病条辨,痉有寒热虚实四大纲论,中说：,“,六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。,”,三范围：西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。,一病因,感受外邪,久病过劳,误治或失治,病因病机,示意图,风寒湿,壅阻经络,阻碍气血津液运行,温热,消灼津液,引动肝风,外感,外感,久病入络，瘀血内阻,痹阻经脉,脾虚、肝火、肺逆,痰浊内生,阻滞经脉,误治、失血、失汗,亡血失津,先天不足,肝肾阴虚，肝阳上亢，阳化风动,内伤,痉病,二病机,1,病位及涉及脏腑：病位在,筋脉,，属肝所主。与心、脾、胃、肾关系密切。,2,病理性质：,虚,脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，见于内伤致痉。,实,邪气盛，见于外感致痉。,虚实夹杂,邪气伤正，如热盛伤津、瘀血痰浊阻滞经脉,3,病机关键：筋脉失养。,实,邪阻经络，气血不运；虚,阴虚血少,4,转归：差异很大，重者可危及生命，或遗头痛、痫病、痴呆。,诊查要点,一、诊断依据,1,多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。,2,部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。,3,发病前多有外感或内伤等病史,。,二、病证鉴别,1,痉证与痫证,神志,发作特点,缓解方式,兼证,痉病,正常,持续时间长,需治疗方缓解,发热、头痛,痫病,异常,持续时间短,可自行缓解,吐涎沫，口中怪叫,2,痉证与厥证,神志,四肢逆冷,抽搐,项背强直,痉证,正常,无,有,有,厥证,异常,有,无,无,3.,痉证与中风,4,痉证与颤证,5,痉证与破伤风,三、相关检查,临证应根据不同疾病进行相关的检查：,如感染性疾病可行血常规、细菌学检查，以明确感染的性质。,进行脑,CT,、,MRI,影像学检查及肝肾功能等检查，有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴别诊断。,进行脑部影像学检查和脑脊液检查，有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质。,辨证论治,一、辨证要点,1,辨外感与内伤,外感,多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直中，可无恶寒，但必有发热。,内伤,多无恶寒发热。,2,辨虚证与实证,实证,多由外感或瘀血、痰浊所致。表现为颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大,虚证,多由内伤所致气血阴津不足。表现为手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠,二、治疗原则,急则治其标，缓则治其本。,治标,舒筋解痉,。,感受,风、寒、湿、热,而致痉者,祛邪为主 即 祛风，散寒，清热，祛湿等,肝经,热盛者,治以清肝潜阳，熄风镇痉；,阳明,热盛者,治以清泄胃热，存阴止痉；,心营,热盛者,治以清心凉血，开窍止痉；,瘀血,致痉者,治以活血化瘀，通窍止痉；,痰浊,致痉者,治以祛风豁痰，熄风镇痉。,治本,养血滋阴，舒筋止痉,。,三、证治分类,1.,邪壅经络证,2.,肝经热盛证,3.,阳明热盛证,4.,心营热盛证,5.,痰浊阻滞证,6.,阴血亏虚证,1,邪壅经络证,主证,：头痛，项背强直，甚至口噤不能语，四肢抽搐。,兼证,：恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重,舌脉,：舌苔薄白或白腻，脉浮紧。,证机概要,：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。,治法,：祛风散寒，燥湿和营。,代表方,：羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用，适用于风寒湿邪阻滞经脉，四肢抽搐，项强头痛。,常用药,：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子,祛风胜湿；,葛根、白芍、甘草,解肌和营，缓急止痉。,加减,：若,寒邪,较甚，项背强急，肢痛拘挛，以,葛根汤,为主方，葛根、麻黄、桂枝、生姜温经散寒，解肌止痉；芍药、甘草、大枣酸甘缓急，调和营卫。,若,风邪,偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出，头痛者，以,栝蒌桂枝汤,为主方，方用桂枝汤调和营卫，解表散邪；栝楼根清热生津、和络柔筋。,若,湿热,偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数，用,三仁汤,加地龙、丝瓜络、威灵仙，清热化湿，通经和络。,2,肝经热盛证,主证,：高热头痛，口噤骱齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。,舌脉,：舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。,证机概要,：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。,治法,：清肝潜阳，熄风镇痉。,代表方,：,羚角钩藤汤,加减。本方有平肝熄风，清热止痉作用，适用治肝经热盛，热极动风证。,常用药,：水牛角、钩藤、桑叶、菊花,凉肝熄风止痉；,川贝母、竹茹,清热化痰以通络；茯神,宁神定志；,白芍、生地、甘草,补养肝血，缓急止痉。,加减,：若口苦苔黄,加龙胆草、栀子、黄芩清肝热，泄肝火；,口干渴甚者,加生石膏、花粉、麦冬以甘寒清热生津止渴；,痉证反复发作,加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣，熄风止痉；,神昏痉厥者,选用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹，清心泄热，开窍醒神，熄风定痉，其中安宫牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作用强，紫雪丹则长于熄风镇静止痉。,3,阳明热盛证,主证：,壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角 弓反张,兼证,：腹满便结，口渴喜冷饮,舌脉,：舌质红，苔黄燥，脉弦数,证机概要,：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。,治法,：清泄胃热，增液止痉。,代表方,：,白虎汤,合,增液承气汤,加减。,前方清泄阳明实热；后方滋阴增液，泄热通便。二方合用有泄热通腑，存阴止痉作用，适用于阳明热盛，热结阴亏痉证。,常用药：,生石膏、知母、玄参、生地、麦冬,清热养阴生津，濡润筋脉；,大黄、芒硝,软坚润燥，荡涤胃腑积热；,粳米、甘草,和胃养阴。,加减：,若热邪伤津而无腹实证者,可用,白虎加人参汤,，以清热救津。,若抽搐甚者,加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风止痉之品；,热甚烦躁者,加淡竹叶、栀子、黄芩清心泻火除烦；,热甚动血，斑疹显现，舌质红绛,加水牛角、生地、丹皮。,4,心营热盛证,主证：,高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。,舌脉：,舌质红绛，苔黄少津，脉细数。,证机概要：,热人心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养。,治法：,清心透营，开窍止痉。,代表方,：,清营汤,加减。本方有清心凉血解毒，泄热养阴作用，适用于温邪传营，热伤营阴证。,常用药：,水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘,清心泄热，凉血解毒；,玄参、生地、麦冬,滋阴养津。,加减：,若高热烦躁明显,加丹皮、栀子、生石膏、知母；,四肢抽搐，角弓反张,加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等凉肝熄风止痉之品；,伴有神昏谵语，躁动不安，四肢挛急抽搐，角弓反张,酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹。,本证为心营热盛致痉，临证时辨其营血热毒深浅轻重，可分别选用,化斑汤、清瘟败毒饮、神犀丹化裁；,若肢体抽搐无力，面色苍白，四肢厥冷，气短汗出，舌淡，脉细弱，证属亡阳脱证,当急服,独参汤,、,生脉散,。,5.,痰浊阻滞证,主证：,头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐,兼证：,胸脘满闷，呕吐痰涎,舌脉：,舌苔白腻，脉滑或弦滑。,证机概要：,痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养。,治法：,豁痰开窍，熄风止痉。,代表方：导痰汤,加减。本方有运脾豁痰作用。适用于脾不化湿，痰浊壅阻证。,加减：,若言语不利者,加白芥子、远志以祛痰开窍醒神；,胸闷甚者,加瓜蒌、郁金理气行滞宽胸；,若痰郁化热者，身热，烦躁，舌苔黄腻，脉滑数,加瓜蒌、黄芩、天竺黄、竹茹、青礞石；,若痰浊上壅，蒙闭清窍，突然昏厥抽搐,可急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。,常用药：,牛夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥,豁痰化浊开窍；,枳实、茯苓、白术,健脾化湿；,全蝎、地龙、蜈蚣,熄风止痉。,6,阴血亏虚证,主证,：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉润，直视口噤，头目昏眩,兼证,：自汗，神疲气短，或低热,舌脉,：舌质淡或舌红无苔，脉细数。,证机概要,：失血或伤津，阴血亏耗，筋脉失养。,治法,：滋阴养血，熄风止痉。,代表方,：四物汤合大定风珠加减。前方以补血为主，用治血虚血滞，筋脉失养证；后方滋液育阴，柔肝熄风，适用于热灼真阴，阴血亏虚，虚风内动证。,常用药,：生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁,补血滋阴柔肝；,生龟板、生鳖甲、生牡蛎,熄风止痉；,鸡子黄,养阴宁心。,加减,：若阴虚内热，手足心烦者,加白薇、青蒿、黄连、淡竹叶；,抽动不安，心烦失眠者,加栀子、夜交藤、炒枣仁、生龙骨、生牡蛎；,阴虚多汗，时时欲脱者,加人参、沙参、麦冬、五味子；,气虚自汗，卫外不固,加黄芪、浮小麦；,久病，阴血不足，气虚血滞，瘀血阻络,加黄芪、丹参、川芎、赤芍、鸡血藤，或用,补阳还五汤,加减；,虚风内动，肢体拘急挛缩,重用养阴润筋之品，加全蝎、天麻、钩藤。,预防调护,1,防止外邪侵袭和外伤感染。若感受热邪，热盛于里，应及时清解并注意固护阴津。,2,痉证发病前往往有先兆表现，应密切观察，及时处理。如发现双目不瞬，眼球活动不灵活，口角肌肉抽动，即可用全蝎、僵蚕等止痉药物研粉顿服，或配合针刺治疗，防止痉证发作。,3,痉证病人多属急重症，应加强护理。急性发作时注意保护舌体和防止窒息，清除假牙及呼吸道异物，以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者，要避免强行按压和捆绑，防止骨折。因高热而痉，要给予降温。,结,语,1,定义：痉证是以项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张为主要特征的急性病。,2,病因：外因风、寒、湿、热之邪，内因脏腑失调、气血亏虚、痰阻血瘀,3.,病机：阴虚血少，筋脉失养,4,鉴别：本病应与痫证、厥证、中风、破伤风、颤证等病证相鉴别。,5,治疗原则：急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以治其本。,必须辨明外感与内伤、虚证与实证,6,预后：痉证多起病急，变化较快。外感发痉，预后较好。内伤发痉，治疗较为困难。,临床备要,1,痉证必须详辨外感与内伤、虚证与实证。外感发痉多属实证，内伤发痉多为虚证，另外可从其发作的程度、频度、幅度辨别虚实。在治疗上，外感者，当先祛其邪，宜祛风、散寒、除湿；若邪热人里，消灼津液，当泄热存阴。内伤者，在临床上属阴伤血少者为多见，所以其治疗以滋阴养血为大法。此外，肝主筋，主风主动，故痉证治疗，在辨证用药的基础上，常酌加天麻、钩藤、石决明、代赭石、蜈蚣、全蝎等平肝熄风止痉之品。,2,对痉证的治疗还应结合辨病。除必要的对症处理外，其关键在于对原发疾病的治疗，应尽快明确诊断，进行有效的病因治疗。例如对各种高热致痉，应积极查找引起高热的原因，并针对原发疾病采取有效的防治措施。流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等各种急性热病在疾病的发展过程中，均可出现项背强急、四肢抽搐、角弓反张等痉证的表现，此时应充分发挥中西医各自的优势，积极治疗具原发病，防止病情恶化。,3,痉证发病常有先兆，应积极采取措施预防。一旦发生痉证，则应积极救治，以挽救病人的生命。病情较轻者，可根据辨证给以相应的方药口服，如病情较重、较急者