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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,神经内科临床护理,基础知识,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,2.,神经系统护理评估,目 录,1.,常用药物作用及注意事项,3.,特殊检查和治疗的护理,4.,常见管道护理,5.,常见并发症预防,6.,常见中医护理操作,2.神经系统护理评估 目 录1.常用药物作用及注意,1,1,、改善脑代谢：吡拉西坦、醒脑静、奥拉西坦，胞磷胆碱钠，三磷酸胞苷、依达拉奉,2,、改善循环：银杏达莫注射液、银杏叶注射液、灯盏花素注射液、红花注射液,3,、抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷,4,、抗脑血管痉挛：尼莫地平、法舒地尔,5,、降压药物：贝那普利、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、依那普利,6,、抗癫痫：卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥、苯妥英钠,7,、抗帕金森：多巴丝肼、美多巴、左旋多巴,8,、营养神经：甲钴胺、,B1,、,B12,9,、抗凝及溶栓药物：低分子肝素钙、华法林,10,、止晕：倍他司汀、氟桂利嗪胶囊、茶苯海明、敏使朗,11,、脱水降颅压：甘露醇注射液、呋塞米、甘油果糖，白蛋白,12,、抑酸、保护胃粘膜：奥美拉唑，泮托拉唑、雷尼替丁,13,、改善睡眠：阿普唑仑，地西泮、艾司唑仑、思诺思,一、,神经内科常用药物作用,1、改善脑代谢：吡拉西坦、醒脑静、奥拉西坦，胞磷胆碱钠，三磷,2,一、常用特殊药物注意事项,需避光的药物,:,甲钴胺、奎若酮类（乳酸左氧、盐酸左氧、环丙沙星等）、尼莫地平、水溶性维生素,C,、硝普钠,甘露醇,：,1,）甘露醇遇冷,易结晶,，使用前需仔细检查。,2,）甘露醇为高渗溶液，,确认在血管内方可使用,，外渗易引起组织坏死,3,）静滴速度快，,250ml15-30,分钟滴完,。,甘油果糖,：静滴,速度宜慢,，,250ml,需静滴,1.5-2,小时，过快可发生溶血及血红蛋白尿。,吡拉西坦、氯化钾,对血管刺激性强，需,慢速静滴,。,阿司匹林,：需,饭前温水送服,，空腹服用，整片吞服。最常见副作用胃肠道反应。,卡马西平,（抗癫痫）、,多巴丝肼,（抗帕金森）初始剂量,1/4-1/2,片，,逐渐加量,。,醋酸泼尼松,（治疗面神经炎）需,逐渐减量,，骤然停药或减量会出现反跳现象。,一、常用特殊药物注意事项需避光的药物:甲钴胺、奎若酮类（乳酸,3,（一）意识状态的评估,意识,状态,语言刺,激反应,痛刺激,反应,生理,反应,大小便,自理,配合,检查,嗜睡,醒后灵敏,灵敏,正常,能,能,昏睡,迟钝,不灵敏,正常,不能,尚能,浅昏迷,无,迟钝,正常,不能,不能,中昏迷,无,无防御,减弱,不能,不能,深昏迷,无,无,无,不能,不能,二、护理评估,（一）意识状态的评估意识语言刺痛刺激生理大小便配合嗜,4,二、护理评估,（二）肌 力 的 评 估,0,级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。,1,级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）,2,级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起,3,级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。,4,级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。,5,级：正常肌力。,二、护理评估,5,二、护理评估,（三）瞳孔的观察,:,瞳孔的大小,瞳孔的形状,瞳孔光反应,两侧瞳孔是否相等,二、护理评估（三）瞳孔的观察:,6,二、护理评估,（三）瞳孔的观察,二、护理评估（三）瞳孔的观察,7,患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等；,三、特殊检查和治疗的护理,2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下,1、固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜。,卡马西平（抗癫痫）、多巴丝肼（抗帕金森）初始剂量1/4-1/2片，逐渐加量。,5-2小时，过快可发生溶血及血红蛋白尿。,鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食,3级（中）能1次咽下，但有呛咳,肝、交感、耳尖、降压沟,偏瘫肢体的自发性水肿发生在整个患侧上下肢,不伴淤血及静脉曲张,其肢体疼痛多发生在肢体被动活动时,60 minutes until 24 hours,左手握住病人的足心,右手掌抵住足趾,做背曲动作.,2、溶栓用药 rt-PA（发病4.,3、病情观察：病情观察,（二）脑血管造影（DSA）,最好少于或约等于300ml,艾叶、红花、川芎、桂枝、透骨草,取穴上肢：肩髎、手三里、外关,药物：桃仁10g、莪术10g、全虫10g、赤芍30g、川芎20g、当归30g,颈强直,克匿格征,布鲁津斯基征,二、护理评估,（四）脑膜刺激征的检查,患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等；颈强直二、护理评估（,8,二、护理评估,（五）洼田饮水试验,方法,患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。,1级（优）能顺利地1次将水咽下,2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下,3级（中）能1次咽下，但有呛咳,4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳,5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下。,正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；,异常：35级,3,级：给予指导自行吞咽训练,4,级：给予吞咽训练及指导自行吞咽训练,5,级：留置胃管,二、护理评估（五）洼田饮水试验方法,9,三、特殊检查和治疗的护理,（一）腰椎穿刺,1、检查目的：,中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断。,脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。,肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。,2、术后护理：,术后去枕平卧,4-6,小时，鼓励患者多补充水分，防止穿刺后低颅压性头痛。,密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化，及早发现脑疝前驱症状，通知医生及时处理。,指导患者保护局部，穿刺针眼敷料防止潮湿、污染，,24,小时不宜沐浴，以免引起局部、椎管或颅内感染。,三、特殊检查和治疗的护理（一）腰椎穿刺,10,头颅CT【病情出现恶化及时复查CT,一般用药24小时后复查）】,对长期补液者,应多选上肢进行静脉注射;避免选择下肢。,引流袋放置高度：距侧脑室的距离为10 15cm,艾叶、红花、川芎、桂枝、透骨草,3、病情观察：病情观察,（决明子24g、菊花16g、蚕沙8g、夜交藤12g）10份,三、特殊检查和治疗的护理,吞咽神经和肌肉电刺激仪,头痛：内分泌、神门、皮质下、交感、降压沟等穴位,2级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起,偏瘫肢体的自发性水肿发生在整个患侧上下肢,不伴淤血及静脉曲张,其肢体疼痛多发生在肢体被动活动时,局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；,浅表静脉炎的疼痛沿静脉走向,且伴静脉硬变和压痛,多无肢体肿胀;,(菊花16g、石菖蒲10g、白芷10g、蚕沙10g、冰片1g)10份,可疑：1级，5秒以上或2级；,三、特殊检查和治疗的护理,头痛：内分泌、神门、皮质下、交感、降压沟等穴位,阿司匹林：需饭前温水送服，空腹服用，整片吞服。,用法：每次一次，每次20-30分钟,静脉输液后外渗的疼痛和肿胀发在输液局部;,4、抗脑血管痉挛：尼莫地平、法舒地尔,指导患者保护局部，穿刺针眼敷料防止潮湿、污染，24小时不宜沐浴，以免引起局部、椎管或颅内感染。,三、特殊检查和治疗的护理,（二）脑血管造影（,DSA,）,1,、检查目的,：应用于动脉瘤、先天性血管畸形等脑血管病的诊断。,2、术前护理：,详细介绍检查的必要性与过程，消除患者的紧张情绪和恐惧心理。,做碘过敏试验，抽血查凝血功能，血小板，出血性疾病、凝血障碍性疾病禁忌检查。,术区备皮，术前,30,分钟排空大小便，女病人导尿，遵医嘱肌注地西泮、鲁米那。,左手留置针（方便操作，穿刺处为右侧股动脉），备沙袋用于术后穿刺处压迫止血。,头颅CT【病情出现恶化及时复查CT,一般用药24小时后复查）,11,三、特殊检查和治疗的护理,（二）脑血管造影（,DSA,）,3,、术后护理,密切观察生命体征变化，注意穿刺部位有无渗血、血肿（局部血肿多发生,6,小时内）。,穿刺部位沙袋加压包扎,6,小时，穿刺侧肢体制动,24,小时，并注意观察足背动脉搏动及远端皮肤温度、颜色等，术后,24,小时可下床活动。,术后,24,小时多饮水，以促进造影剂排出。,观察患者有无造影剂引起的不良反应并及时处理。,协助做好生活护理。,右 下 肢 制 动,24,小时,三、特殊检查和治疗的护理（二）脑血管造影（DSA）,12,三、特殊检查和治疗的护理,（三）静脉溶栓,1,、溶栓前准备,病情评估（患者意识、生命体征变化）。,抽血、建立静脉通道（选择粗大、直的上肢静脉或深静脉）采用留置针，避免选用下肢静脉。,心电监护、吸氧、导尿。,患者、家属的宣教及心理护理。,三、特殊检查和治疗的护理（三）静脉溶栓,13,三、特殊检查和治疗的护理,（三）静脉溶栓,2,、,溶栓用药,rt-PA,（发病,4.5,小时内）,剂量：,0.9mg/Kg/,次 最高剂量不超过,90mg,用法：加入生理盐水中，,10,剂量在,1,2,分钟内立即,iv,，其余,90,在,60,分钟静脉泵入，输注完毕后生理盐水冲管。,三、特殊检查和治疗的护理（三）静脉溶栓,14,三、特殊检查和治疗的护理,（三）静脉溶栓,3,、,病情观察：,病情观察,生命体征,15 minutes 2 hours,30 minutes 6hours,60 minutes until 24 hours,意识、瞳孔、肌力：发现异常立即报告医生。,出血征象：皮肤及粘膜有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血、胃出血、便血、血尿、颅内出血。,仔细聆听病人主诉：如腹痛、四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）,过敏反应观察：用药,45,分钟,时检查舌和唇有无血管源性水肿，如有立即停药,头颅,CT【,病情出现恶化及时复查,CT,一般用药,24,小时,后复查）,】,三、特殊检查和治疗的护理（三）静脉溶栓仔细聆听病人主诉：如腹,15,四、常见管道护理,（一）留置胃管的护理：,1,）饮食原则与内容：,进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流汁，总热量,1500,卡左右,2,）鼻饲方法与注意事项：,洗手，餐具的卫生与消毒,鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食,每次,200ml,左右，每天,5,6,次，间隔,2,3h,适宜温度为,38,左右,抬高床头，防止返流,鼻饲的速度应缓慢,四、常见管道护理（一）留置胃管的护理：,16,四、常见管道护理,（二）留置导尿管护理：,1,、,妥善固定，气囊注水,10-20ml.,2,、,定时观察 观察颜色、性状、量,3,、,保持引流通畅 急性尿潴留膀胱高度膨胀患者第一次放尿,300-500ml,4,、,防止感染 集尿袋低于耻骨联合防止逆行感染，多饮水每日,2000-3000ml,，膀胱冲洗,.,四、常见管道护理（二）留置导尿管护理：,17,四、常见管道护理,（三）侧脑室引流管护理,引流袋放置高度：,距侧脑室的距离为,10,15cm,脑室引流量：,每日,不超过,500ml,为宜,最好少于或约等于,300ml,拔管时间：,一般不宜超过,5,7,天，开颅术后为,3,4,天,注意事项：,严格无菌操作，保持管道的固定通畅,注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压骤降造成危险,观察脑脊液性状：若引出鲜血提示脑室内出血；若为混浊则表示感染,四、常见管道护理（三）侧脑室引流管护理,18,四、常见管道护理,（四）,气管切开的护理：,1,、,固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜。,2,、,导管套囊适当充气，防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应。,3,、,切口周围的纱布每日,2,次定时更换，保持清洁干燥；经常检查切口及周围皮肤有无感染、湿疹等；局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；若使用金属带套囊导管，其内套管每日取出、消毒,2,次。,4,、,0.9%NS,持续气道湿化，滴速,4-6,滴,/,分钟，及时吸痰。,四、常见管道护理（四）气管切开的护理：1、固定导管的纱带要松,19,五、常见并发症,常见并发症,:,脑疝,压疮,坠积性肺炎,足下垂,下肢深静脉血栓形成,五、常见并发症常见并发症:,20,（一）脑 疝,1,、脑
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