主要疾病情况选择原则_ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主要疾病情况的选择原则,主要疾病情况的选择原则,1,世界卫生组织和我国卫生部规定，对病例采用单一原因分析。当就诊者存在着一种以上的疾病损伤或情况时，需选择其中的一个主要情况进行分类统计。,对病例主要情况的指定，应由医治病人的医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以在一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师的指定不当时，只要有可能应退还负责医师改正，如果不能，编码统计人员应根据主要情况选择原则予以修正。,鉴于临床情况复杂多样，当前书写诊断也尚未完全达到规范化要求。为了便于编码统计人员选准主要情况，根据10主要情况选择的原则，结合我国医院住院病人疾病分类统计报表，特提出下列主要情况选择方法，供有关人员在选择主要情况时参考使用。,世界卫生组织和我国卫生部规定，对病例采用单一原因分析。当就诊,2,一、就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。,例1、慢性阑尾炎 肝硬化、腹水,选择肝硬化、腹水为主要情况。,例2、扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘 除术,选择扁桃体腺样体肥大为主要情况,例3、急性阑尾炎 手术后第五天发生急性心肌梗塞。,选择急性心肌梗塞为主要情况。,一、就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大,3,二、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。,例1：高血压动脉硬化性心脏病,心律不齐,选择：高血压动脉硬化性心脏病,例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性膈面正后壁心肌梗死,选择：急性膈面正后壁心肌梗死,二、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临,4,三、对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要情况,例1急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）,选择急性胃肠炎为主要情况。,例2重症肌无力（未治）褥疮感染（已治）,选择褥疮感染为主要情况。,四、急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编 码，则合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。,例1：慢性阑尾炎急性发作,选择：急性阑尾炎,例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重,选择：慢性梗阻支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）,三、对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要情况,5,五、病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，于治疗结束也未能确诊，这个症状、体征或异常发现就可作为主要情况。,例1发热,例2血红蛋白尿,六、就诊者因非疾病性原因而与卫生机构接触，这个“原因”就可作为主要情况。,例1健康检查,例2取除骨折内固定,五、病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，于治疗结束也未能,6,七、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。,例1：急性胆囊炎待除外,选择：急性胆囊炎,例2：可疑肺癌已排除,选择：可疑恶性肿瘤的观察,对于例1 急性胆囊炎待除外的诊断名称，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断区别开来。,七、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断,7,八、当两个或两个以上的疾病诊断，其中有一个更能清楚地表明疾病性质或部位，要选择这个诊断作为主要情况。,例1慢性风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴闭锁不全,心力衰竭,选择特异性更强的诊断，风湿性二尖瓣狭窄伴闭锁不全为主要情况。,例2脑血管意外 高血压 脑出血,选择脑出血为主要情况。,八、当两个或两个以上的疾病诊断，其中有一个更能清楚地表明疾病,8,九、当二种疾病可以用合并编码表示者，应选为主要情况。不要将这二种疾病分割编码。,例1流感 肺炎,流感合并肺炎 选择其为主要情况。,例2急性阑尾炎 弥漫性腹膜炎,急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 选择其为主要情况。,例3肾衰竭 高血压性肾病,高血压肾病伴有肾衰竭 选择其为主要情况,例4慢性胆囊炎 胆总管结石,慢性胆囊炎伴有胆总管结石 选择其为主要情况,九、当二种疾病可以用合并编码表示者，应选为主要情况。不要将这,9,十、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病；传染病与非传染性疾病选择传染病；损伤或中毒与其他疾病选择损伤或中毒为主要情况。,例1急性肠炎 慢性副鼻窦炎,选择急性肠炎为主要情况。,例2病毒性肝炎 支气管周围炎,选择病毒性肝炎为主要情况。,例3胫骨骨折（闭合性）类风湿性关节炎,选择胫骨骨折为主要情况。,例4急性有机磷中毒 癫痫,选择急性有机磷中毒为主要情况。,十、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，病人同,10,十一、涉及双重编码的疾病主要情况选择原则如下：,1、剑号编码属于传染病和寄生虫病者，选择剑号为主要情况。,例如：结核性腹膜炎,选择结核病为主要情况,2、剑号编码不属于传染病和寄生虫病者，按实际医疗的情况选择剑号或星号编码为主要情况。如果不但对病因，也对临床表现进行治疗者，选择剑号为主要情况。,例1、糖尿病合并白内障（住眼科）,选择白内障（糖尿病性）为主要情况，而不选择糖尿病性白内障 为主要情况。,例2、甲状腺机能亢进合并心脏病（同时治疗甲亢和心脏病）,选择甲状腺机能亢进为主要情况。,十一、涉及双重编码的疾病主要情况选择原则如下：,11,十二、疾病的晚期效应和临床表现。如明确指出具体的临床表现，则选择这些临床表现为主要情况；若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应编码作为主要情况。,例1、陈旧性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合。,选择反映临床表现的骨折畸形愈合为主要情况，,不选择股骨骨折的晚期效应为主要情况。,例2、血吸虫性肝硬化,选择反映临床表现的肝硬化为主要情况；,不选择血吸虫病晚期效应为主要情况。,例3、小儿麻痹后遗症（未提及临床表现）,选择小儿麻痹后遗症为主要情况。,例5、陈旧性脑梗死所致的言语困难,选择：言语困难,例6、脑血管病后瘫痪（陈旧性）,选择：偏瘫,十二、疾病的晚期效应和临床表现。如明确指出具体的临床表现，则,12,十三、恶性肿瘤的主要情况选择原则：,1、原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位肿瘤为 主要情况。,例如：右下叶肺癌伴脑转移,选择右下叶肺癌为主要情况。,2、原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况。,例如：鼻咽癌伴肺转移 第二次就诊行肺肿瘤切除术，,选择主要诊治的肺转移癌为主要情况。,若第二次就诊主要诊治鼻咽癌，,则选择鼻咽癌为主要情况。,3、明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤编码作为主要情况。,例如：继发性肝癌（未提及原发部位）,选择继发性肝癌为主要情况。,十三、恶性肿瘤的主要情况选择原则：,13,4、恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持性化疗或放疗，选择化疗或放疗为主要情况。,如病人死亡，则选择肿瘤的编码为主要情况。,如因故未作化疗或放疗则按治疗尚未进行选择主要情况 。,5、恶性肿瘤已切除（或已行其他治疗），因患者严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要情况。,例如：胃癌根治术后 严重营养不良,选择本次治疗的严重营养不良为主要情况。,6、化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。,4、恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持性化疗,14,十四、人工流产伴绝育者，选择流产为主要情况。分娩伴绝育者，选择分娩为主要情况。以流产为结局的妊娠，选择流产为主要编码。若因流产的并发症而再次就诊者，应选择并发症为主要情况编码为 。,例如：人工流产术后 迟延出血,选择流产后出血为主要情况。,十五、孕产妇情况通常有几个诊断编码，在选择主要情况时，要注意下列情况,如：胎膜早破，妊娠高血压综合征，,要选择高血压综合征不要选择胎膜早破；,如：妊娠高血压综合征（轻度），产后出血500毫升，,要选择较为严重的产后出血不要选择妊娠高血压综合征,如：妊娠高血压综合征，持续性枕横位。,选择持续性枕横位不要选择妊娠高血压综合征,当产科患者进行了某种操作，如剖宫产、产钳分娩。此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。,十四、人工流产伴绝育者，选择流产为主要情况。分娩伴绝育者，选,15,十六、多处损伤主要编码的选择：多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要编码，否则要以综合编码为主要编码，其编码如下,1、肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤 全身多处擦伤。,选择腹内部损伤的肝破裂为主要情况。,例如：颅底骨折伴硬脑膜下血肿 头皮大片撕脱伤 血气胸,选择颅骨骨折伴颅内损伤的颅底骨折伴硬脑膜下血肿为主要情况。,2、同一身体区域的同种类型损伤，分类到S0099类目的第四位.7中。例如，膀胱和尿道的损伤 主要编码：S37.7多个盆腔器官损伤（附加编码S37.2 膀胱损伤 S37.3 尿道损伤）。,3、同一身体区域不同的类型损伤，分类到通常是每一节编码的最后类目的第四位.7，即S09、S19、S29等。,例如：创伤性气胸 支气管损伤,选择：胸部其他的损伤。,十六、多处损伤主要编码的选择：多处损伤如果能够确定哪一个最严,16,4、不同身体区域的同种类型损伤，分类到T0005。,例如累及身体多个部位的骨折,5、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码,例如：胸部穿刺伤伴有血气胸,选择：创伤性血气胸 S27.2,6、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码,例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤,选择：大脑挫裂伤 S06.3,7、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。,例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤,选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.4,4、不同身体区域的同种类型损伤，分类到T0005。,17,8、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。,例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤,选择：尺骨干开放性骨折 S52.21,10中指出，对于损伤编码，如果不想用编码去表明开放性时，可用细目.0闭合性.1开放性表明。细目编码虽然是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，我国要求使用。,8、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。,18,十七、损伤和中毒性疾病，若有二种或三种以上的外部原因时，则其外部原因与疾病诊断一样，同样存在着主要情况的选择问题。,1、选择致伤或中毒最严重的外部原因作为主要情况。,例1：肋骨骨折由于跌倒 被马撞伤,选择被马撞伤为外因的主要情况,例2：某患儿误服索密痛和安眠酮中毒。,选择安眠药中毒为外因的主要情况。,2、两种或两种以上的外因，所致的损伤或中毒，无法明确何种外因为主要原因时，则根据首先提到的作为主要情况。,例如：右手撕裂伤 化学烧伤 由于装酸的玻璃瓶破碎后割伤硫酸轻度烧伤,选择玻璃片割伤为外部原因的主要情况。,十七、损伤和中毒性疾病，若有二种或三种以上的外部原因时，则其,19,十八、实例分析：,例1、前列腺肥大 尿潴留 尿毒症,选择前列腺肥大为主要情况，,例2、慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病伴心力衰竭,选择慢性肺源性心脏病为主要情况。,但对于仅控制支气管感染的病例，主要情况应选择慢性支气管炎。,例3、胆石症 慢性胆囊炎急性发作 慢性胃溃疡伴出血,选择急性胆囊炎伴胆石症为主要情况。,例4、慢性上颌窦炎 慢性扁桃体炎,选择慢性扁桃体炎为主要情况。,例5、新生儿硬肿症 新生儿吸入性肺炎,选择新生儿硬肿症为主要情况。,十八、实例分析：,20,（1）其他诊断被记录为主要诊