华法令在肺栓塞抗凝治疗中的剂量与使用方法

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,华法令在肺栓塞抗凝治疗中的剂量与使用方法,北京大学香港科技大学医学中心 罗华,首都医科大学附属北京安贞医院,梁 瑛,研 究 目 的,探讨华法令抗凝治疗肺血栓栓塞症(PTE),时快而稳定到达国际标准化比值(INR)在,23之间时的剂量及方法。,对 象,PTE患者94名,男性47名，女性47名,平均年龄54.815.6岁,体重71.312.3公斤,栓塞面积平均7.54.6段,病程小于15天的急性期患者49名,平均6.84.7天 非急性期患者45名,病程20720天，中位数为30天,方 法,抗 凝 方 法,单纯肝素抗凝,1,天,APTT 4670S,肝素,+,华法令,重叠抗凝,5,天,INR23,单纯,华法令,抗凝,3,月,INR23,INR 检 测 方 法,INR值检测及处理对策参考:,?ACCP2001年可密定抗凝建议?,1.达标前每日检测INR值一次，,2.达标后每23日检测INR值一次直至 以后每两周一次。,按华法令起始剂量主要分3mg组、6mg组,冲击量:量大,能使INR快速达标,但不意味能稳定达标,有时会超标;,起始量:可选用冲击量,也可选用维持量;对不适宜的起始量需剂量调整;,维持量:INR在一周内连续稳定达标2次以上的使用量,一般不需剂量调整;,观察及计算指标,根本指标:(Access),年龄、性别、体重、病程、病变面积、肝肾功能、既往病史等；华法令治疗前后PT及INR值；,主要指标:(SAS,SPSS10.0),华法令使用总量及人均日用量；,比较华法令治疗第3、5、10天时 3mg组与6mg组达标情况。,结 果,图1:观察期内94名PTE患者达标情况,56例患者有明确达标剂量，占59.6%,94人,华法令用量范围为1.5,9.0mg/日,人均3.8911.09,mg,/日,56,例达标者 人均用量4097,mg,/日,男性为 40261.214mg/日,女性为 41631.130mg/日,3mg组共达标25人(,25/49,),6mg组共达标22人(,22/34,),表2-1:达标PTE患者中3mg组、6mg组达标情况比照(n=47),达标天数,平均 中位 众数,华法令,日,平均量,达标时剂量调节次数(每10人),首次调药前用药天数,平均数 中位数 众数,3mg组(n=25,),8.28,4.22,7,5,3.458 0.661,6.7,7.586,5.38,7,3,6mg组(n=22),5.87,4.41,5,3,4.877 1.295,8.7,4.895,2.05,4,3,P值,0.029,0.01,0.57,0.02,6mg组平均达标天数为第56天，3mg组为第89天P0.05；,两组达标时所用的华法令总量平均数皆为29mg左右，达标时剂量调节的次数无显著性差异,表2-2:,达标PTE患者,华法令不同治疗期,3mg组、6mg组,达标情况(n=47),时日,(,天),3mg组(人),(n=25),6mg组(人),(n=22),未达标,达标,超标,未达标,达标,超标,3,24,(100%),0,(0%),0,(0%),11,(55%),8,(40%),1,(5%),5,16,(69.6%),7,(30.4%),0,(0%),7,(31.8%),9,(40.9%),6,(27.3%),10,10,(50%),7,(35%),3,(15%),5,(23.8%),12,(57.1%),4,(19.1%),抗凝第3、5、10天时6mg组达标人数及百分比均明显高于3mg组,6mg组超标率也明显高于3mg组P0.05，但不伴有明显的出血并发症,讨 论,1华法令起始剂量选择:冲击量?维持量?,观点:,1.早期再栓现象与冲击量偏大及INR达标 或超标后抗凝药物停止过快有关,2.适宜的冲击量有助于早达标及防止早 期再栓，缩短重叠抗凝期,治疗选择:,1.负荷量6 mg不引起明显的高凝状态,其达标快,使住院患者重叠使用肝素的时间相对缩短,但是达标不稳定,需递减剂量;不推荐门诊患者冲击疗法!,2.维持量3mg作为起始量,达标缓慢甚至不达标,需递增剂量,其使重叠抗凝期延长但是稳定平安。,2.华法令个体维持量:3mg?4mg?,观点:,1)起始量距离个体实际维持量过远,使 INR偏离达标范围,导致检测频繁,疗效波动，增 加医疗本钱,影响了远期预后。,2)维持量大小可能与病程,病变面积,年龄,性别等有关。,治疗选择,本研究整个人群中平均华法令维持量可能在4mg/日左右,大多数PTE患者起始量选择可从该量起调整。维持量大小参考公式:。,建议厂家增加2mg剂型的生产。,不同华法令用量及使用方法 INR达标曲线比照,适宜冲击量6mg,适宜维持量4mg,偏小维持量3mg,INR,治疗天数,3,2,3 5 8,3.对“非急性 肺栓塞患者抗凝治疗策略的选择:单纯华法令?肝素+华法令?,观点:,1病程长短不与血栓的开展阶段相平行,2)亚急性期血栓的潜在危险也不容无视,3)防止华法令冲击抗凝导致的早期高凝状态,治疗选择:,对非急性期患者也使用肝素与华法令重叠抗凝理论上利大于弊；,4.当3INR5 的治疗处理:停药?减药?,无明显出血迹象时:,1)以34mg起始抗凝者，根本不引起高凝状态，可停 药一次或减药；,2)以6mg起始抗凝者，虽未引起明显的高凝状态，但慎重处理那么以逐渐减药为主，重叠抗凝5天内不要轻易停用华法令与肝素。,有明显出血：,参考?ACCP2001年可密定抗凝建议?,结 论,1.华法令平均个体维持量在4,mg/日左右。,2.,使用6mg,负荷量的给药方法可使PTE患者在,第56天,尽快达标同时又无早期再栓及出血；,华法令治疗参考,1.达标前每日检测INR 1次;,2.INR达标连续2天以上算稳定达标;,3.使用华法令3天后开始首次INR检测；,4.人均维持量4毫克/天;,5.与肝素重叠抗凝至少5天;,6.假设使用冲击量,推荐6毫克.,建 议,1.适宜的华法令剂量及使用方法选择应能适合循证医学需要,以降低远期出血率、再栓率及改善预后为最终治疗目的,而非仅仅满足于短期INR的达标与改善。,2.开展前瞻性大规模随机对照试验对华法令负荷量的使用、非急性PTE抗凝治疗策略等方面进行远期疗效评判,谢 谢,