病历的完整性和医课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病历的完整性与医疗纠纷的防范,普兰店市第二人民医院,医务科邹刚,病历的完整性与医疗纠纷的防范,1,内容概述:,、病历书写基本规范解读,(一)、病历基本要求变化,(二)、住院病历要求的变化-入院记录,(三)、住院病历要求的变化病程记录,(四)、住院病历要求的变化知情同意书,(五)、住院病历要求的变化手术及麻醉记录,二、中华人民共和国侵权责任法一医疗损害赔偿解读,病历书写需解决的新课题,(一)、病历书写之防御性诊疗方案的困惑,(二)、病历书写之医学的特殊性一不可预知性和不完善,性,(三)、病历书写之病历记录的两面性,(四)、病历书写之提高服务质量、完善病历欠缺,内容概述:,2,病历书写基本规范解读,前言:,2010年3月1日起施行新修订的病例书写基本规范,内容有了新的变化,我们以往病历记录内容存在许多缺,陷,比如:记录内容敷衍了事、核心制度落实不到位,(三级医师查房及会诊走形式)、医患沟通不到位、告,知存在缺陷、改变术式无签字、重危患者告知无签字,治疗方案患者有多重选择无告知签字、医嘱更改无病程,记录、缺少异常辅助检査结果分析(异常检査结果霱告,知并要求患者或家属签字)、无术前和术后讨论及手术,记录、护理及病程记录抄袭明显等等。因此今日同大家,起探讨新修订的病例书写基本规范。,病历书写基本规范解读,3,(一)病历基本要求变化,新规范规定只有“需要复写的资料”才,可用圆珠笔书写,门(急)诊病历不需要,复写者也要用蓝黑墨水书写。,2、病历修改用双线划在错字上,保留原纪,录清楚、可辨,不得用刮、粘、涂等方法,掩盖或去除原来字迹,并注明修改时间和,修改人签名。,3、上级医师修改下级医师病历用红笔。,(一)病历基本要求变化,4,(二)住院病历要求的变化-入院记录,住院病历记录内容有了新的规定,内容包括:主,诉、发病情况(时间、地点、缓急、诱因等),主要症状特点(部位、性质、程度、持续时间,等)、主要症状发展演变情况、伴随症状与主要,症状之间关系、诊治经过、发病以来的一般情况,及既往史等。辅助检查要按时间顺序分类记录各,项检査结果,外院检査结果要注明机构名称和检,查号。初步诊断为多项时,要主次分明,待查病,例应列出可能的疾病诊断。,(二)住院病历要求的变化-入院记录,5,)、住院病历要求的变化病程记录,1、首次病程记录:在对“病史、体格检査、辅助检査,全面归纳整理后”写出,应包括“阳性发现”和“具,有鉴别诊断意义的阴性症状、体征和辅助检查结果”。,拟诊讨论(即“诊断分析”)包括诊断依据和鉴别诊,断,应“根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;,对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析”。诊疗计划,应提出“具体的检查及治疗措施安排”。不要写“诊,断明确,无需鏊别”,2、日常病程记录:实习或试用期医务人员书写的记录,要有“经治医师签名”。,3、转入及转出记录:要规范,包括姓名、性剔、年齡、,入院日期、转出(入)日期、转出科别、转入科别、,主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过。,4、有创操作记录要求在操作后即刻书写,内容包括,)、住院病历要求的变化病程记录,6,操作名称、操作时间、操作步骤、操作结果、操,作过程中患者的一般情况(过程是否顺利、有无,不良反应)、术后注意事项以及是否向患者说明,操作医师签名等。,5、请会诊记录及会诊记录:不要写在病程记录,中,而要另页书写,申请会诊的医生应当在病程,记录中书写会诊意见执行情况。,6、手术前查看患者相关情况在术前小结(或讨,论)中加上“XX医生(手术医生)看过病人,发表XXX意见”之类记录。,7、护理记录取消了“一般护病记录”,保留,“病重患者护病记录”,护病记录同病程记录医,护一定要协调好,既不可照搬照套,有不可出现,操作名称、操作时间、操作步骤、操作结果、操,7,8、辅助检查:现今医生依赖临床辅助检查,检查结果是,医生不去想二,例如:,案例一:病人车祸后来诊,诉及左胸疼痛,医生开具CT,检查胸部,没有发现问题,诊断:胸部软组织挫伤。治,疗一周后患者胸痛没有级解,医生省知其回家体养,說辐饗发肋将清后时骂溪爱星姆,盟改,案例,击伤胸部,当时疼频,到,就诊,诊断:胸部软组织挫伤。,往院10天,疼痛略减轻,遂回家治疗。伤害鉴定时发现,胸骨骨折,遂与医院发生纠纷。,述赛侧营知我,胸部CT主要检查的是胸腔内,的脏器,检查骨折必须X光片检查。同时在治疗过程中,出现与临床症状不相符的检查结果我们要重视,必要时,如食体行装的如间,者进,微。同时建议,医务人员在为患者开具辅助检查单吋,要想清楚你要检,查那个部位,CT不能检查出所有部位病灶。,8、辅助检查:现今医生依赖临床辅助检查,检查结果是,8,(四)、住院病历要求的变化-知情同意书,新的规范列出了5种知情同意书,l、手术知情同意书,2、特殊检查、特殊治疗同意书,3、麻醉同意书,4、输血治疗同意书,5、病危(重)通知书,6、病情告知书(或告知记录),注意,A、所有的知情同意书必须是患者本人或其代理人,签字,其他人签字法律效力会打折扣的。,(四)、住院病历要求的变化-知情同意书,9,B、患者不仅要在知情同意书上签名,还要签,署意见“是否同意诊疗措施包括手术、检査、,用药等。”医生必须将针对患者病情的所有,治疗方案一一告知,并将各个诊疗方案优缺,点告知患者,让其自行选择治疗方案,并在,知情同意书上记录清楚。,C、手术同意书最好是由术者与患方交谈告知,由术者同患方同时签字。,D、特殊检査治疗及麻醉同意书签署前,医生,必须详尽问诊,将可能的过敏史、注意事项,问诊清楚及交代清楚。,B、患者不仅要在知情同意书上签名,还要签,10,病历的完整性和医课件,11,病历的完整性和医课件,12,病历的完整性和医课件,13,病历的完整性和医课件,14,病历的完整性和医课件,15,病历的完整性和医课件,16,病历的完整性和医课件,17,病历的完整性和医课件,18,病历的完整性和医课件,19,病历的完整性和医课件,20,病历的完整性和医课件,21,病历的完整性和医课件,22,病历的完整性和医课件,23,病历的完整性和医课件,24,病历的完整性和医课件,25,病历的完整性和医课件,26,病历的完整性和医课件,27,病历的完整性和医课件,28,病历的完整性和医课件,29,病历的完整性和医课件,30,病历的完整性和医课件,31,病历的完整性和医课件,32,病历的完整性和医课件,33,病历的完整性和医课件,34,病历的完整性和医课件,35,病历的完整性和医课件,36,病历的完整性和医课件,37,病历的完整性和医课件,38,病历的完整性和医课件,39,病历的完整性和医课件,40,病历的完整性和医课件,41,病历的完整性和医课件,42,病历的完整性和医课件,43,病历的完整性和医课件,44,