睡眠-觉醒障碍课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十六章,睡眠,-,觉醒障碍,第十六章 睡眠-觉醒障碍,第一节 失眠障碍,第二节 嗜睡障碍,第三节 睡眠,-,觉醒节律障碍,第四节 异态睡眠,第一节 失眠障碍第二节 嗜睡障碍第三节 睡眠-觉醒节律,重点难点,熟悉,了解,掌握,失眠的治疗,目的。,各种睡眠障碍的,诊断。,睡眠障碍与精神疾病的,关系。,重点难点熟悉了解掌握失眠的治疗目的。各种睡眠障碍的诊断。睡眠,失眠障碍,第一节,失眠障碍第一节,（一）病因,2.,环境因素,如,环境嘈杂、不适光照、过冷过热、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境等。,精神病学（,第,8,版,）,一、病因,及发病机制,1.,心理社会因素,如,生活和工作中的各种不愉快事件或急性应激。,3.,生理因素,如,年老松果体老化、饥饿、过饱、疲劳、性兴奋等。,4.,精神疾病因素,如,焦虑与抑郁障碍时，抑郁症导致的早醒及躁狂症因昼夜兴奋不安而少,眠或,不眠等。,5,.,药物,与食物因素,如,咖啡因、茶碱、甲状腺素、皮质激素、抗震颤麻痹药、中枢,兴奋剂等,的使用时间不当或过量，药物依赖戒断时或药物不良反应发生时等。,（一）病因2.环境因素 如环境嘈杂、不适光照、过冷过,（一）病因,8.,生活行为因素,如,日间休息过多、睡前运动过多、抽烟等。,7.,躯体疾病因素,如,冠心病、胃出血及呼吸系统疾病等，导致患者对生命担忧而出,现,失眠；各种躯体疾病引起的疼痛、瘙痒、咳嗽、心悸、恶心呕吐、腹胀腹泻,等均,可引起入睡困难和睡眠不深。,9.,个性特征因素,如,过于细致的,特性。,6.,睡眠节律变化,因素,如,夜班和白班频繁变动及时差等。,精神病学（,第,8,版,）,一、病因,及发病机制,（一）病因8.生活行为因素 如日间休息过多、睡前运动过,（二,）发病机制,2.3P,假说,是,用来解释失眠的发生、发展和持续的被广泛接受的认知行为学假说。,1.,过度觉醒假说,来自神经影像学的研究也支持这种理论，比如在清醒向非,快速眼动睡眠转换,时，失眠患者在促觉醒脑区表现出更少的葡萄糖代谢率。,3P,假说,精神病学（,第,8,版,）,一、病因,及发病机制,（二）发病机制2.3P假说 是用来解释失眠的发生、发,（一）失眠症状,2.,睡眠维持困难,包括,睡眠不实（觉醒过多过久）、睡眠表浅（缺少深睡）、夜间醒,后难以,再次入睡、早醒、睡眠不足等。,二、临床表现,1.,入睡,困难,表现,为上床后长时间不能入睡，入睡时间大于半个小时。,精神病学（,第,8,版,）,（一）失眠症状2.睡眠维持困难 包括睡眠不实（觉醒过多,（二）觉醒期症状,失眠,往往引起非特异性觉醒期症状，即次日日间功能损害，常表现为疲劳或全身不适感，日间思睡，焦虑不安，注意力不集中或记忆障碍，社交、家务、职业或学习能力损害等。,二、临床表现,精神病学（,第,8,版,）,（二）觉醒期症状失眠往往引起非特异性觉醒期症状，即次日日间功,对,失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心常常引起焦虑不安，使失眠者常常陷入一种恶性循环，失眠担心焦虑失眠，久治不愈。,二、临床表现,精神病学（,第,8,版,）,失眠,担心,焦虑,对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心常常引起焦虑不安，使失,1.,临床评估,（一）诊断,（,1,）基于问诊的评估：包括失眠形式、日间功能受损程度、睡前状况、失眠发生和加重缓解,因素,、失眠严重程度、昼夜睡眠觉醒节律、夜间症状、病程、治疗效果、伴随躯体或精神,症状,、睡眠环境因素、家族史等。,（,2,）睡眠的主观评估：使用睡眠日记、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh,s,leep,q,uality,i,ndex，PSQI,）；失眠严重程度指数,（,i,nsomnia,s,everity,i,ndex，ISI,）等。,（,3,）睡眠的客观评估：使用多导睡眠监测,（,p,olysomnography，PSG,）、多次睡眠潜伏期,试验（,m,ultiple,s,leep,l,atency,t,est，MSLT,）、体动记录检查,（,a,ctigraphy,）等,。,三、诊断与鉴别诊断,精神病学（,第,8,版,）,1.临床评估（一）诊断（1）基于问诊的评估：包括失眠形式、,（一）诊断,2,.,诊断,诊断,应参考ICD-10/11中有关失眠障碍的诊断要点、DSM-5中有关失眠障碍的诊断标准、或ICSD-3中有关慢性失眠障碍或短期失眠障碍的诊断标准。,三、诊断与鉴别诊断,ICD-10中有关“非器质性失眠症”的诊断要点包括：,（,1,）主诉是入睡困难、难以维持睡眠或睡眠质量差。,（,2,）这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1月以上。,（,3,）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。,（,4,）睡眠量和,（或,）质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。,精神病学（第八版）,（一）诊断2.诊断 诊断应参考ICD-10/11中有关,（二）鉴别诊断,2.,睡眠相关呼吸,障碍,该,类患者常由于打鼾、呼吸暂停、憋气等导致夜间睡眠片断化，,无法,进入有效深睡眠，自感睡眠质量差，日间困倦等。PSG监测可以帮助鉴别。,三、诊断与鉴别诊断,3.,睡眠相关运动障碍,不宁,腿综合征及周期性肢体运动障碍患者均可出现入睡困难、,觉醒次数,增多、自感睡眠不足或醒后无恢复感等。其特定的临床表现及客观睡眠监测均,可以帮助,鉴别。,1.,睡眠与觉醒节律障碍,睡眠,觉醒时相延迟障碍的患者在选择社会正常睡眠时间睡眠时,会表现,为入睡困难、总睡眠时间减少及日间功能损害，应与入睡困难为主要表现的失眠,患者相,鉴别。睡眠觉醒时相提前障碍的患者会表现为早醒或睡眠维持困难，应与早醒为主要,表现,的失眠患者相鉴别。,精神病学（第八版）,（二）鉴别诊断2.睡眠相关呼吸障碍 该类患者常由于打鼾,1.,心理行为治疗,（一）非药物治疗,（,1,）睡眠卫生,教育：通过,对睡眠习惯和睡眠卫生知识的指导，减少或排除干扰睡眠的各种情况，,以改善,睡眠质量。,（,2,）刺激控制疗法：基于条件反射原理，指导患者建立正确的睡眠与床及卧室环境间的反射联系,，建立,稳定的睡眠觉醒规律。,（,3,）睡眠限制疗法,：减少,夜间卧床觉醒时间，同时禁止日间打盹，使卧床时间尽量接近实际睡眠,时间,。,失眠,的心理行为,治疗五字要诀,“,上下不动静,”,晚十点半上床,，早五点半下床，不补觉不午睡不赖床，动以强身乐眠操，,静坐冥想一小时,。,四、治疗,精神病学（第八版）,1.心理行为治疗（一）非药物治疗（1）睡眠卫生教育：通过对,（一）非药物治疗,2.,补充,/,替代性,治疗,包括,体格锻炼、身心干预（冥想、太极、瑜伽、气功等）、操作及,躯体,治疗（按摩、针灸、穴位按压、反射疗法等）、物理治疗（经颅电刺激、经颅磁,刺激等）、,光照治疗。,四、治疗,精神病学（第八版）,（一）非药物治疗2.补充/替代性治疗 包括体格锻炼、身,（二）药物治疗,1.,药物治疗的原则,个体化,原则；按需、间断、适量给药原则；疗程一般不超过4周，,超过4周,的药物治疗应每月定期评估；动态评估原则；合理撤药原则；特殊人群不宜给药,原则等,。,四、治疗,2.,治疗药物选择的考量因素,失眠,的表现形式；是否存在共患疾病；药物消除半衰期,及其副反应,；既往治疗效果；患者的倾向性意见；费用；可获得性；禁忌证；联合用药,之间的,相互作用等。,精神病学（第八版）,（二）药物治疗1.药物治疗的原则 个体化原则；按需、间,3.,常用治疗药物,（二）药物治疗,（,1,）苯二氮受体激动剂：苯二氮类药物。非苯二氮类药物。,（,2,）褪黑素受体激动剂：褪黑素缓释片（睡前2mg）、雷美替胺（睡前8mg）、阿戈美拉汀。,（,3,）镇静类抗抑郁药物,：曲,唑酮（睡前25100mg）、米氮平（睡前7.530mg）、多塞平（睡前36mg,）、,阿米替林（睡前1025mg）、马来酸氟伏沙明片（睡前,50,10,0mg）。,（,4,）食欲素受体拮抗剂,：Suvorexant,（睡前,1020mg,）。,（,5,）镇静类抗精神病药物,：针对,难治性失眠障碍患者和矛盾性失眠患者可试用喹硫平（睡前12.550mg）,、奥,氮平（睡前2.510mg）。,（,6,）中草药：枣仁安神胶囊。,四、治疗,精神病学（第八版）,3.常用治疗药物（二）药物治疗（1）苯二氮受体激动剂：,（二）药物治疗,四、治疗,4.,治疗药物的推荐顺序,（,1,）短中效的BZRAs（包括BZDs和NBZDs）或褪黑素受体激动剂。,（,2,）其他BZRAs或褪黑素受体激动剂。,（,3,）具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴抑郁/焦虑障碍的失眠患者。,（,4,）联合使用BZRAs和具有镇静作用的抗抑郁药物。,（,5,）处方药如抗癫痫药、抗精神病药物不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。,（,6,）巴比妥类药物、水合氯醛等虽被美国FDA批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用。,（,7,）非处方药抗组胺药物常被患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐应用。,（,8,）食欲肽受体拮抗剂中的Suvorexant已被FDA批准用于失眠的治疗。,精神病学（第八版）,（二）药物治疗四、治疗4.治疗药物的推荐顺序（1）短中效的,嗜睡障碍,第二节,嗜睡障碍第二节,（一）发作性睡病,以难以控制的思睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱为主要临床特征。大约仅有,1/3,的患者具备上述所有症状。,1.,日间,过度思睡和睡眠,2.,猝倒,发作,60,%,70,%,的患者可发生无力发作甚至猝倒，为特征性表现。,3.,睡眠,瘫痪,4.,入睡,幻觉,5.,夜间,睡眠紊乱,一、临床表现,精神病学（,第,8,版,）,（一）发作性睡病一、临床表现精神病学（第8版）,（二）特发性睡眠增多,特发性睡眠增多以日间过度思睡但不伴猝倒为基本特征。患者早晨或小睡后觉醒困难（宿醉睡眠），觉醒耗时过长、难以醒转、反复再入睡，伴易激惹、无意识行为和意识模糊。自我报告睡眠时间过长，通常夜间睡眠超过,10,小时，日间小睡超过,1,小时，醒后无精神恢复感。上述表现明显影响患者社会功能，或引起患者显著痛苦，不能用其他原因更好地解释。,一、临床表现,精神病学（,第,8,版,）,（二）特发性睡眠增多一、临床表现精神病学（第8版）,（一）诊断,1.,ICD,-10中有关“非器质性嗜睡症”的诊断要点包括,：,（,1,）白天睡眠过多或睡眠发作，无法以睡眠时间不足来解释；和,（或,）清醒时达到完全觉醒状态的,过度时间,延长；,（,2,）每日出现睡眠紊乱，超过1月，或反复的短暂发作，引起明显的苦恼或影响了社会或职业功能；,（,3,）缺乏发作性睡病的附加症状（猝倒、睡眠麻痹、入睡前幻觉）或睡眠呼吸暂停的临床证据（,夜间,呼吸暂停、典型的间歇性鼾音等）；,（,4,）没有可表现出日间嗜睡症状的任何神经科及内科情况。,二、,诊断与鉴别诊断,精神病学（,第,8,版,）,（一）诊断二、诊断与鉴别诊断精神病学（第8版）,（一）诊断,2.,多次睡眠潜伏期试验（,MSLT,）,必要时可进行多次睡眠潜伏期试验（,MSLT,）或多导睡眠监测（,PSG,）。MSLT是测定日间思睡的客观方法。特发性睡眠增多患者MSLT显示：入睡期始发REM睡眠（SOREMP）少于2次，或在整夜PSG中无SOREMP；平均睡眠潜伏期8分钟，或24小时PSG显示总睡眠时间660分钟。而发作性睡病患者,MSLT,显示：平均睡眠潜伏期,8,分钟，出现,2,次或,2,次以上的,SOREMP,；前夜,PSG,中睡眠起始,15,分钟内出现的,REM,睡眠可代替,MSLT,中的,1,次,SOREMP,。,精神病学（,第,8,版,）,二、,诊断与鉴别诊断,（一）诊断精神病学（第8版）二、诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断,呼吸暂停相关的嗜睡障碍,与呼吸暂停相关的嗜睡障碍常,具有夜间呼吸暂停、间歇性鼾音、肥胖、高血压、夜间多动、多汗、晨起头痛