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,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,病 史 摘 要,江玲军 男 39岁,因“会阴部伤后疼痛出血38小时”入院,体检：会阴部距肛门约3cm处 可见直径约1cm创口,CT示：盆腔巨大团块影，考虑血肿可能性大,全麻下剖腹探查术,病 史 摘 要江玲军 男 39岁全麻下剖腹探查术,1,2011.2.24 3：45分入室（动静脉穿刺）,BP：135/80mmHg,HR：95bpm,神智尚清，出汗,追问病史：已3天未进食,考虑低血糖可能,2011.2.24 3：45分入室（动静脉穿刺）,2,麻醉诱导,丙泊酚100mg、舒芬太尼30ug，给药后20S,又给舒芬太尼10ug，爱可松50mg，,BP、HR分别骤升至160/100 mmHg和140 bpm，肌肉震颤,220/120 mmHg，HR最高至170 bpm,怎么了？,麻醉诱导丙泊酚100mg、舒芬太尼30ug，给药后20SBP,3,艾司洛尔100mg，甲基强的松龙80mg，心率至140bpm左右插管,插管后血压波动至180/110 mmHg,HR:130 140bpm.,血气分析和血糖,1,T 37.6,插管后予丙泊酚45ml/h、艾司洛尔350mg/h维持,艾司洛尔100mg，甲基强的松龙80mg，心率至140bpm,4,心内科会诊：窦性心动过速,内分科会诊：急诊行甲状腺功能和甲状腺和肾上腺B超检查及甲状腺功能检查排除甲亢可能,2小时后患者生命体征渐趋平稳,心内科会诊：窦性心动过速,5,经外科医师和麻醉医师讨论后决定进行手术，手术过程平稳顺利,麻醉诱导后间隔半小时给维库溴铵4mg维持肌松,手术结束后45min拔管，患者清醒、生命体征平稳，未见明显出汗和震颤后送急诊ICU,经外科医师和麻醉医师讨论后决定进行手术，手术过程平稳顺利,6,术后1d晚上后半夜:,患者烦躁、胡言乱语、时有谵妄，不配合,T 37.9，,HR99109bpm,BP 120130/6079mmHg，予镇静处理,术 后 经 过,术后1d晚上后半夜:术 后 经 过,7,第2d,上述症状继续存在，考虑戒断综合症，,予纳洛酮、维生素B1、维生素B6、甲钴胺 和氯丙嗪等,第3d：上述症状消失，病情稳定,于3月5日康复出院,第2d,8,出院诊断,腹腔内出血,盆腔血肿,会阴部刺伤 肠系膜血肿,酒精戒断综合症,慢性酒精中毒性脑病,甲状腺结节,出院诊断腹腔内出血,9,戒断综合症,(AWS),定义,：指在戒烟、戒毒、戒酒等情况下出现的一系列瘾癖症候群,机制：,与乙醇刺激的突然解除造成,脑内r-氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低,交感神经系统被激活,时间规律：,戒酒后第三天开始,第五天到第七天自行消失,戒断综合症(AWS)定义：指在戒烟、戒毒、戒酒等情况下出现的,10,临床症状,晨间震颤,焦虑 阵发性出汗和睡眠减少,严重者出现震颤谵妄，表现有出现大量丰富的幻觉，以幻视为主，可伴有幻听和幻触等,体温升高，称发热性震颤谵妄,虽然多数情况下经过35日可恢复，但有一定的危险性，应当立即住院治疗,临床症状晨间震颤,11,临床上AWS分级,：,1级：明显震颤及出汗，无幻觉及意识障碍。,2级：急性阶段有明显的震颤、大汗及幻觉，但幻觉可以是暂时的，睡前及醒前的恶梦与幻觉不相平行。,3级：除包括2级各项外，还应有意识障碍，可以是间歇性，并有定向力和近记力障碍。,临床上AWS分级：,12,AWS治疗,对症处理,补充维生素B1、B6等,苯丙二氮杂卓类（BZ)是一线药物,与GABA形成复合物（BZ/GABA）对中枢神经系统有抑制作用,缓解戒断反应的症状，降低震颤与癫痫发生率,BZ与酒精有交叉耐受、安全性大、依赖性差,AWS治疗对症处理,13,心血管系统影响,AWS是短暂的，但以精神症状和自主神经系统改变为特征的酒精依赖性并发症,1,临床症状：焦虑、震颤、阵发性出汗和睡眠减少,HR、SBP、CO和TPR与血内乙醇浓度正相关,2,最常见心血管并发症：SBP、DBP和HR增加,3,Schuckit,Alcohol-use disorders,Lancet,373,(2009),pp.492501,M.Kupari,Acute cardiovascular effects of ethanol.A controlled non-invasive study,Br Heart J,49,(1983),pp.174182,McKeon,M.A.Frye and N.Delanty,The alcohol withdrawal syndrome,J Neurol Neurosurg Psychiatry,79,(2008),pp.854862,心血管系统影响AWS是短暂的，但以精神症状和自主神经系统改变,14,AWS对心血管改变确切机制尚不完全明确，与中枢和外周神经系统心血管调节机制有关,AWS症状与中枢和外周肾上腺神经系统活性增加,在戒断早期，去甲肾上腺和促肾上腺皮质激素 释放激素水平与脑积液舒张压升高成正相关,4,R.J.Hawley,C.B.Nemeroff,G.Bissette,A.Guidotti,R.Rawlings and M.Linnoila,Neurochemical correlates of sympathetic activation during severe alcohol withdrawal,Alcohol Clin Exp Res,18,(1994),pp.13121316,AWS对心血管改变确切机制尚不完全明确，与中枢和外周神经系统,15,Potter等认为去甲肾上腺代谢产物(MHPG)增加与HR、SBP和DBP增加成正相关,5,Linnoila发现戒断10天后上述指标都恢复正常,6,J.F.Potter,L.T.Bannan and D.G.Beevers,Alcohol and hypertension,Br J Addict,79,(1984),pp.365373.,M.Linnoila,I.Mefford,D.Nutt and B.Adinoff,Alcohol withdrawal and noradrenergic function,Ann Intern Med,107,(1997),pp.875889.,Potter等认为去甲肾上腺代谢产物(MHPG)增加与HR,16,AWS期，去甲肾上腺素活性增加与2 肾上腺自身受体抑制减弱有关,可乐定（2 肾上腺受体激动剂）降低了2受体敏感性,7,普萘洛尔 对降低心率作用也显著降低,8,很多资料证实，去甲肾上腺功能增加与AWS期心血管系统改变相关,Nutt,P.Glue,S.Molyneux and E.Clark,Alpha-2-adrenoceptor function in alcohol withdrawal:a pilot study of the effects of iv.clonidine in alcoholics and normals,Alcohol Clin Exp Res,12,(1988),pp.1418.,S.Khknen,Alcohol withdrawal changes cardiovascular responses to propranolol challenge,Neuropsychobiol,47,(2003),pp.192197.,AWS期，去甲肾上腺素活性增加与2 肾上腺自身受体抑制减,17,L-型钙通道系,L-钙通道直接或间接的参与调节心血管系统改变,维拉帕米，L-钙通道拮抗剂降低AWS患者心率，对AWS症状消失后这现象不存在,Lynch 等表明对长期暴露于酒精的小鼠，其神经元对钙离子敏感性增加,9,慢性酗酒患者，神经元内钙离子通道增加导致中枢兴奋性增加,同时外周神经系统肾上腺儿茶酚胺释放增加,10,M.A.Lynch and J.M.Littleton,Possible association of alcohol tolerance with increased synaptic Ca2+sensitivity,Nature,303,(1983),pp.175176.,J.Littleton,Alcohol intoxication and physical dependence:a molecular mystery tour,Br J Addict,84,(1989),pp.267276.,L-型钙通道系 L-钙通道直接或间接的参与调节心血管系,18,NO,NO是中枢神经和心血管系统生物递质,实验研究表明NO与AWS和酒精依赖患者生理改变有关,对乙醇戒断小鼠给异山梨醇二硝酸盐（ISDN）恶化了戒断症状,11,给NO合酶抑制剂则减轻了戒断症状,12,M.L.Adams and T.J.Cicero,Alcohol intoxication and withdrawal:the role of nitric oxide,Alcohol,16,(1998),pp.153158.,M.L.Adams,B.N.Sewing,J.Chen,E.R.Meyer and T.J.Cicero,Nitric oxide-related agents alter alcohol withdrawal in male rats,Alcohol Clin Exp Res,19,(1995),pp.195198.,NONO是中枢神经和心血管系统生物递质M.L.Adams,19,人AWS早期，ISDN 引起的低血压和窦性心动过速效应显著增加，NO介导了心血管功能变化调节,13,机制不明确，可能是直接或通过其它神经递质起作用,（中枢去甲肾上腺能系统）,Khknen,Alcohol withdrawal changes cardiovascular responses to propranolol challenge,Neuropsychobiol,47,(2003),pp.192197.,人AWS早期，ISDN 引起的低血压和窦性心动过速效应显著,20,内皮素,饮酒患者体内内皮素和PAI-1 水平显著升高内皮素水平与SBP and DBP 升高相关,14,下丘脑-垂体-肾上腺轴在AWS患者SBP调节方面起重要作用,皮质醇水平增加,15,、肾排钠减少和钠敏感性增都与SBP成正相关,G.Soardo,D.Donnini,R.Varutti,C.Milocco,L.Basan and W.Esposito,et al.,Effects of alcohol withdrawal on blood pressure in hypertensive heavy drinkers,J Hypertens,24,(2006),pp.14931498.,L.T.Bannan,J.P.Potter,D.G.Beevers,J.B.Saunders,J.R.F.Walterns and M.C.Ingram,Effect of alcohol withdrawal on blood pressure,plasma renin activity,aldosterone,cortisol and dopamine-hydroxylase,Clin Sci,66,(1984),pp.659663.,内皮素饮酒患者体内内皮素和PAI-1 水平显著升高内皮素水平,21,谢谢,谢谢,22,K+,PH,PCO,2,PO,2,HCO,3,Hb,HCT,iCa,SO,2,Glu,3.2,7.35,51,570,28.2,9,28,1.2,100,7,血气分析,5,K+PHPCO2PO2HCO3HbHCTiCaSO2Gl,23,
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