休克的临床用药课件

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克的临床用药,medication of shock,休克概念、分类、治疗原那么,治疗休克的常用药,常见休克的治疗药物选择,一、休克概念、分类及治疗原那么,机能代谢异常,结构损伤,复杂的,全身性,病理生理,过程,微循环,A血,灌注量,重要器官,各种,致病因子,急性,循环障碍,失血性休克,创伤性休克,烧伤性休克,感染性休克,心源性休克,过敏性休克,神经源性休克,低血容量休克,血管源性休克,低排高阻型休克,高排低阻型休克,病因分类,始动环节分类,心源性休克,血流动力学分类,Question,.休克分类对休克的治疗有什么指导意义？,.休克的关键是什么?,1.概念及分类,休克关键点,：,有效循环血量微循环障碍,Question,1.什么是有效循环量?与血容量有什么不同?有效循环量的维持依赖于什么?,2.治疗休克的原那么及具体措施是什么?,2.治疗原那么,充足的血容量,有效的心排出量,良好的周围血管张力,尽快恢复,有效循环量,改善微循环障,尽早消除病因,补充血容量,血管活性药物,防治,DIC,组织灌流量,尽快增强心脏功能恢复人体正常代谢,纠正酸中毒,GIK,溶酶体稳定药,钙拮抗药,自由基去除药,改善细胞代谢防治细胞损害,措施,治疗器官功能衰竭,Question,根据治疗休克的措施,总结治疗休克的药物有哪些?,单位时间内通过心血管系统进行,循环,的血量,心血管活性药(),糖皮质激素GCS,其它,二、治疗休克的药物,直接扩张药,扩血管药兼强心药,莨菪碱类,强心药,收缩血管药,钙通道阻断剂,阿片受体拮抗剂,花生四烯酸代谢产物抑制剂或拮抗剂,抗氧自由基药物,磷酸二酯酶抑制剂,内毒素拮抗剂,休克细胞因子拮抗剂,心血管活性药物,扩血管药,扩张小,A,扩张小,V,组织缺氧,心后负荷,CO,心肌耗氧,心前负荷,心内膜下供血,左室充盈压,解除小,A痉挛,改善微循环,扩血管药,Question,用药前是否需要补充血容量？为什么？,哪些扩血管药可用于休克治疗？,1,、直接扩管药,硝普钠,(sodium nitroprusside),【治疗休克的机制选药依据】,同前,【临床应用】,急性心肌堵塞心源性休克,尤其是左室充盈压及射血阻抗高的急性心肌堵塞患者,【,评价,】,优点,起效快，作用时间短,CO肺淤血,CO肾血流量尿量,缺点：剂量过大,BP,【,注意,】,监测血压,【不良反响】,长期、大量应用甲低,代谢物硫氰酸盐阻碍碘的转运,肾功能减退时，可致蓄积中毒：恶心、耳鸣等,【预防】,用药时应注意避光,监测血中硫氰酸盐浓度,10mg/100ml 停药,硫代硫酸钠防治,肝肾功能不良时慎用.,、血管紧张素转化酶抑制剂,BK降解,OFR,保护器官免受脂质过氧化的损伤,代表药：卡托普利,应用：各种休克均可用,MDF,CO,休克,：肾素、Ang,II,Ang,ACEI,改善微循环,血管舒张,休,克,代表药,地尔硫卓、尼卡地平、维拉帕米、尼莫地平、非洛地平等,-治疗休克的机制,阻止外钙内流对抗细胞内,钙超载,扩张血管(A),应用,脓毒性休克、创伤性休克、肠系膜夹闭性休克，但尚在实验阶段。,改善细胞代谢，防治细胞损害,改善微循环,休,克,抑制血小板活化,防止,DIC,Question,1.钙拮抗,剂能否用于心源性休克,为什么?,3、钙拮抗剂,、扩血管兼强心药,中剂量5-10ug/min,冲动1-RCO,干扰醛固酮的合成与释放排钠利尿改善肾功能,小剂量 2-5ug/min,【治疗休克的机制】,心脑供血,保证重要器官的血供,改善肾功能,肾血流量,尿量,改善微循环,肾血管,肠系膜血管,冠脉,脑血管,冲动DA-R,扩,张,多巴胺dopamine,【临床应用】,应用：,感染、心源,、创伤性休克，尤其是伴有肾功能不,全、,CO,、外周阻力高,注意,用药前,应补充血容量,、纠正酸中毒。,生理盐水或葡萄糖水稀释后用,治疗剂量控制在,2-15ug,/,/min,大,剂量皮肤粘膜、骨胳肌、肾血管收缩,过量心动过速、心绞痛、BP 升高、头痛,iv外漏致局部缺血坏死,注意：快速性心律失常、嗜铬细胞瘤禁用。,【不良反响】,异丙肾上腺素,冲动2小A舒张,冲动1心收缩力,脉压,组织血液灌流,低排高阻型,感染性休克,而,强心药或,DA无效者,【不良反响及防治】,心悸、心前区痛、心律失常,处理减量/停药,【治疗休克的机制】,SP,DP,改善微循环,CO,【临床应用】,注意,!,用药前应补足血容量、纠正酸中毒,控制滴速0.52g/min,5g/min,目的：SP在12Kp，脉压2.66Kp，心率120次,心肌耗氧量,心律失常,心率,BP冠脉供血缺乏心肌缺血,心源性休克禁用,冠心病、心肌炎、甲亢及心率,160,次,/,分忌用,本品,无效时应尽早换药,-受体阻断药,酚妥拉明,酚妥拉明,酚妥拉明,阻断,-R,改善微循环,阻止肺水肿,心肌收缩力,直接松驰血管平滑肌,舒张,Cap前括约肌,血流灌注,血压,CO,扩张小V,小A,Cap静水压,肺循环阻力,【治疗休克的机制,】,【应用】,CO低、PR高的感染、心源休克,前提：补足血容量,【不良反响】,皮肤潮红、体位性低血压,腹痛、腹泻、恶心,心动过速、心绞痛、心律失常。,酚苄明,长效-R阻断药：起效慢、作用久、易致BP下降,用于经常规治疗无效者。,常用药：,山莨菪碱,(654-2),(4)减少Mg,2+,逸出，保护线粒体,保护细胞,【临床应用】,感染性休克,(654-2,首选,)、心源性休克,注意,!,脑出血急性期忌用。,选择性扩张血管A 和 V,改善,微循环,减少MDF,CO,莨菪碱类,【治疗休克的机制】,心前后负荷,心肌耗氧量,心内膜、心肌供血供氧,扩张静脉,扩张冠脉,扩张动脉,CO,(3)全血粘度，抑制PL聚集血栓,组织供血供氧,防止,DIC,缺血缺氧时Ca2+-Mg2+-ATP酶钙泵活性,尿量,肾血流量,扩张肾血管,强心药,治疗休克的机制,1-R+,血管扩张,血管收缩,外周阻力无明显变化,组织灌注压,心率,(弱),心室容积,耗氧量,多巴酚丁胺Dobutamine,CO,SP,-R+,2-R+弱,DP根本不变,注意,!,药前应补足血容量,不宜与碱性溶液混合,稀释后应在,24h,内应用,(,氧化,),连续用药,3,天者应增加剂量,(,耐受性,),新近使用过,受体阻断药者,应用本品无效,房颤伴快速室率者,应控制心率后再用,.,应用,心肌堵塞、心脏术后CO心源性休克,疗效不佳者合用硝普钠(?)。,3、不良反响：耐受性,氨力农,(氨吡酮,amrinone,),【治疗休克的机制】,抑制磷酸二酯酶,扩张,V、A,心前后负荷,纠正心衰,耗氧量,组织灌注,【应用】,严重心衰，,心源性休克,注意,!,心室充盈压较低者慎用或禁用.,【不良反响】,口服胃肠反响重;肝毒性及可逆性粒细胞减少.,细胞内,cAMP,心肌收缩,CO,血管收缩药,末梢血管进一步收缩,组织灌流量,组织灌流量,收缩血管,肾血管收缩,心收缩力,有利,1.治疗休克的机制,CO,BP,尿少、无尿,肾血流减少,不利,(1)血压骤降、短时间内需提升BP、增强心缩力、以,保证重要器官(心、脑)血流供给,(2)补足血容量，BP不升、外阻力和CO低者,3.代表药,注意!,与-R阻断药合用，以保存作用。,且仅适合短期用药。,2.主要应用,去甲肾上腺素Noradrenaline,可用于低外周血管阻力型休克如神经性休克早期、,药物性低血压但现少用,间羟胺Metaramlnol,作用较NA弱而持久。,CO的同时，脑、肾、冠脉的血流量.,对心率影响小，较少引起心悸和心律失常。,临床常取代NA用于低血压和休克的早期治疗，,与多巴胺合用于重症休克,肾上腺素,主要用于过敏性休克,。,【治疗休克的机制】,OFR,细胞损伤,抑制,PLA,2,PG,LTs,TXA,2,防止,DIC,抑制,PL聚集,抗炎过敏,机体对内毒素耐受力,抗毒,诱导丙酮酸羟化酶,糖异生,糖酵解,乳酸,酸中毒,稳定溶酶体膜,MDF,BK,5-HT,改善微循环,CO,糖皮质激素(glucocorticosteroid,休克的激素治疗,溶酶体酶,组织灌注,【临床应用及评价】,应用：各种休克、主要用于感染、过敏性休克,注意,早期、足量(氢可200-300mg；地 米3-6mg),短期(3d),对感染性休克:与足量有效的抗生素联合。,伴有出血倾向者：禁用GCS,【不良反响】短期应用少。,病 例,某女，48岁。患者因阵发性腹痛伴呕吐、停止排便排气5天而入院。体检：,体温,35.5,，脉搏摸不到，呼吸,30次/分，,血压测不到,。一般情况极差，,神志恍惚，面色苍白，四肢厥冷,。心率,120次/分，心音低钝。两肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿罗音。腹胀，有肠型，全腹肌紧张，脐周围及右下腹有压痛，肠鸣音亢进，可闻及气过水音。腹透：中上腹可见数个大小不等的肠腔气液面，呈阶梯形排列。,诊断：肠梗阻、肠坏死、感染性休克。,禁食、胃肠减压、吸氧及纠正酸中毒,强心剂、抗生素等治疗,无效,治疗,做静脉切开、快速扩容及静滴多巴胺、阿拉明各140mg,效果仍差，决定手术,。,至术前屡次测血压均为零。,剖腹探查术中发现肠坏死，做切除吻合术，术中输血300ml.,因血压仍为零而改用654-2治疗，每隔10min静脉注射30mg，,连续6次，血压开始上升。术后血压一直维持在 60100/42,72mmHg之间。,下午，因考虑血压稳定而,改用阿拉明、多巴胺各,80mg静滴,。当晚,7时，,血压又逐渐下降至零,，故次日凌晨,5时许,又改用,654-2静滴,，并辅助以静脉注射。至入院第三天上午反复静脉注射,654-2共计2750mg，,终于使血压稳定在,70100/5070mmHg之间,。患者面色转红，肢端变暖，尿,讨论：,为么该病人静滴阿拉明和多巴胺未能逆转休克，而用654-2,却见效？,如何做到,合理使用,654-2,？,3.患者为什么,没有加用,糖皮质激素,?,量恢复正常。,患者在,46h内累计共用654-2 3170mg，终于闯过休克关，病愈出院,。,