肝移植护理查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精品课件,*,肝移植护理查房,肝,B,护 理 组,1,精品课件,肝移植护理查房,病例介绍-护理评估,1.患者女性，,40,岁，缘于,2011,年,7,月无明显诱因出现乏力、尿黄，当时无纳差、肝区不适，未予系统治疗。,2.,2012,年,7,月,5,日因出现意识障碍到解放军总医院第一附属医院住院治疗，期间化验自身抗体系列阳性，诊断为“原发性胆汁性肝硬化合并腹水、肝性脑病”，给予保肝、对症等治疗，并于,2012-7-12,行第一次自体骨髓干细胞移植术，,2,精品课件,病例介绍-护理评估1.患者女性，40岁，缘于2011年,3.,2012-7-30,行第二次干细胞移,植术。出院后予熊去氧胆酸胶囊等保肝治疗。,4.后于,2012,年,9,月在解放军,302,医院予以保肝等对 症治疗，现为进一步行肝移植手术于,2012-11-30,入我院治疗。,5.入,院时生命体征平稳，完善相关检查，未见明显肝移植绝对禁忌，,3,精品课件,3.2012-7-30行第二次干细胞移3精品课件,6.拟在急诊全麻下行同种异体原位肝移植术，手术历时,9,小时，术中所见：腹腔黄色腹水，肝脏深绿色体积缩小，表面遍及结节，脾脏增大。主要操作：吸出腹水，保护脾脏，切除病肝，修整供肝，经典原位肝移植术，手术达到术前预期效果。,7.术后安返专置病房，特级护理，予以抗炎、补液、保肝、免疫抑制等治疗，精心护理，现病人顺利康复中。,4,精品课件,6.拟在急诊全麻下行同种异体原位肝移植术，手术历时9小时，术,5,精品课件,5精品课件,肝移植手术,各种原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方法，切除已经,失去功能,的病肝，然后把一个有,生命活力,的健康肝脏植入人体内，挽救濒危患者生命，这个过程就是肝移植，俗称“换肝”。,6,精品课件,肝移植手术 各种原因引起的肝脏疾病发展到晚,肝移植手术,手术时需要在上腹部做一个“人”型的切口，摘除病肝，植入供肝。这是一个极其复杂的过程，手术通常需要,812,个小时，需要两组手术医师,(,包括供肝切取组和病肝切取组,),和,2,3,名护士。术中需放置的引流管，导管：引流管,34,根、（,T,管）、深静脉导管、胃管、气管插管、导尿管等。,7,精品课件,肝移植手术 手术时需要在上腹部做一个,肝硬化,肝 癌,切除的肝脏,植入的新肝脏,8,精品课件,肝硬化肝 癌切除的肝脏植入的新肝脏8精品课件,9,精品课件,9精品课件,肝移植手术的种类,常见的肝移植手术方法分为原位肝移植和背驮式肝移植。,根据供肝的来源，可分为分为活体肝移植和尸体肝移植。,原位肝移植,：,指切除病肝时连同肝后下腔静脉一并切除供肝植入后依次吻合肝上、下腔静脉及门静脉、肝动脉后开放血供，彻底止血，最后重建胆管。,10,精品课件,肝移植手术的种类常见的肝移植手术方法分为原位肝移植和背驮式肝,肝移植的适应症,任何一个限于肝脏的进展性病变，对常规治疗无效而处于垂危病人，均可考虑进行移植术。,各种原因引起的晚期肝硬化：,乙型肝炎肝硬化,，丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化，布,-,加氏综合症等。,胆汁淤积性疾病：如硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、继发性胆汁性肝硬化、胆道闭锁等。,肝脏肿瘤：,原发性肝癌,、巨大肝血管瘤等。,先天性代谢障碍性疾病：多见于儿童，如肝糖原累积症、高酪氨酸血症、肝豆状核变性等,。,11,精品课件,肝移植的适应症各种原因引起的晚期肝硬化：乙型肝炎肝硬化,肝移植禁忌症,存在着肝胆道以外的恶性肿瘤,存在难以控制的全身性感染,难以戒除的酗酒或吸毒患者,存在不可逆的脑组织损伤,年龄超过,65,岁,肝癌伴门静脉癌栓,存在外科解剖困难,既往有精神病史,存在重要脏器病变,绝对,相对,12,精品课件,肝移植禁忌症存在着肝胆道以外的恶性肿瘤绝对相对12精品,肝移植存活率,最长存活时间：,34,年,肝移植后,1,年生存率：接近,95,5,年生存率：,80%,13,精品课件,肝移植存活率 最长存活时间：34年13精品课件,术前准备,病人准备,1.心理护理,2.完善术前准备（相关检查、皮肤、肠道）,无菌术后病房的准备,1.无菌术后病房的消毒,2.物品准备,3.药品准备,4.血制品准备,特护小组的成立,张建国 高丽君 王佳等,14,精品课件,术前准备病人准备14精品课件,术后护理,一、交接病人,二、病情观察及护理要点,三、感染的预防,四、免疫抑制剂副作用的 观察及使用注意事项,15,精品课件,术后护理15精品课件,心理和认知情况,病人对肝移植的认同程度，,病人及家属对肝移植术后相关康复知的掌握情况,16,精品课件,心理和认知情况 病人对肝移植的认同程度，16精品课件,一、交接病人,病房,：术后病人入专置病房,体位,：取去枕平卧位，,呼吸,：迅速连接气管插管与呼吸机，调整好参数，妥善固定各种导管，,循环,：输液、吸氧、动、静脉压的检测、心电监护,安全,：约束双上肢，防止意外拔管。,（接手术后迅速评估患者的全身情况。）,17,精品课件,一、交接病人病房：术后病人入专置病房17精品课件,常见护理诊断,1、焦虑与恐惧 与担心手术是否成功有关,2、低效性呼吸形态 与手数时间长，创伤大，及气管插管有关,3、有液体不足的危险 与手术复杂，创伤大及禁食有关,4、营养失调：低于机体需要量 与慢性消耗性肝病、禁食或摄入减少有关有关，,5、潜在并发症：出血、感染、急性排斥反应等,6、有坠床的危险,18,精品课件,常见护理诊断1、焦虑与恐惧 与担心手术是否成功有关,护理目标,1、病人恐惧和焦虑减轻或缓解，情绪稳定。,2、病人能维持有效呼吸。,3、病人为发生体液失衡及电解质紊乱。,4、病人维持良好营养状况,5、病人未发生并发症，或并发症得到及时处理,。,6、患者安全度过术后恢复期，无坠床，跌倒等情况发生。,19,精品课件,护理目标1、病人恐惧和焦虑减轻或缓解，情绪稳定。19精品课件,与手术护士交接,剩余,液体,在用,液体,胃 管,引流管,静脉,管路,气管,插管,体温,监测,意识,监测,SpO,2,监测,血压,监测,管 路,皮 肤,液 体,床旁监护,患者,心电,监测,护 士,尿 管,20,精品课件,与手术护士交接剩余在用胃 管引流管静脉气管体温意识SpO2,二、病情观察及护理,1,、,体温的监测,由于长时间手术暴露、大剂量的液体输入和供肝的低温灌注可致患者,体温过低,，血液灌注不足也可使体温过低，体表或中心温度有时可,低于,35,度或,33,度,，应予以呼吸器加温，体表保温及输入液体管道的加温，同时严密监测体温的变化，防止感染及排斥反应的发生。,21,精品课件,二、病情观察及护理1、体温的监测21精品课件,2,、呼吸的监测：,因手术的影响加之术后免疫抑制剂的应用，术后患者易发生肺不张，肺部感染、反应性胸腔积液等合并症，应尽早拔除气管插管，恢复自主呼吸，并保证吸入足够的氧气，维护呼吸功能，尽可能早期拔除胃管。保证呼吸道通畅，术后严密观察呼吸频率、节律、深浅度、气道内压、潮气量、监测血氧饱和度、血气分析以及咳嗽、咳痰等情况。鼓励病人行深呼吸、有效咳嗽，定时予翻身拍背、雾化吸入以清除呼吸道分泌物和促进肺泡充盈扩张。注意观察有无肺水肿及胸腔积液的发生，复查胸片，动态掌握呼吸道的病理生理状况。,22,精品课件,2、呼吸的监测：22精品课件,3,、循环的监测：,（1）术后严密监测心率、血压（动脉血压）的变化，监测,CVP,及每小时尿量等。,（2）严格控制输液总量和速度，保持轻度高血压、低,CVP,、以利肾脏灌注和肝静脉回流。,（3）严格控制采血量，采血时应尽可能将不同监测项目综合后统一进行，最大限度减少失血量。,23,精品课件,3、循环的监测：23精品课件,4,、凝血功能的监测：,肝移植术中经历了“无肝期”，供肝经受低温灌注和保存的损伤，肝功能尚未完全恢复，凝血功能紊乱，加之手术创面大，术后易发生不同程度的出血，因此术后在监测,DIC,、,PT,的同时应密切观察引流液的量、性质、防止腹腔内出血；注意尿色的变化以防膀胱出血；注意全身皮肤黏膜有无淤血斑、出血点，尽量减少动静脉穿刺；观察神志变化及肢体活动情况以预防颅内出血。,该患者凝血机制差，术后腰背部有大面积淤血，给予静点,VitK,1,、,血浆改善凝血功能,。,24,精品课件,4、凝血功能的监测：24精品课件,5,、管道的监护：,肝移植术后一般需要放置气管插管，胃管、腹腔引流管（右肝下和左肝下）,T,管，留置导尿管、动脉测压管等。应保持各管道的通畅，严密观察、记录各引流管的量和性质。,25,精品课件,5、管道的监护：25精品课件,6、并发症的观察及护理,（,1,）,出血,最常见的原因：凝血功能异常,血管吻合口出血或血管结扎线脱落,腹腔内感染或脓肿侵及血管等。,腹腔积血可能成为感染源，,所以一旦发生，应该给予充分的引流，,必要时需再次开腹清理积血。,26,精品课件,6、并发症的观察及护理26精品课件,观察和护理,黑便、呕血的观察。,观察引流液的变化，正常,24-72h,引流量逐渐变少，色泽变淡，突然发生的大量血性液体引流出来,提示大出血的可能。,观察腹部体征,尤其是移动性浊音的变化,出现血性腹水的时候,应该考虑出血的可能。,术后常规监测凝血指标,为纠正凝血功能紊乱提供实验室资料。,常规使用,H2,受体阻滞剂,预防急性胃黏膜病变和应激反应导致的胃肠道出血,27,精品课件,观察和护理黑便、呕血的观察。27精品课件,（2）,血管并发症（,肝动脉血栓形成）,血管并发症,是造成肝移植术后死亡的重要原因。肝动脉血栓形成是最常见的血管并发症。,观察和护理：,少数无症状，多数表现为进行性肝功能损害、发热、神智改变、低血压和凝血功能障碍等。,发生时间：移植后数天至两周内发生。,术后保持,低凝状态,是预防肝动脉血栓形成的重要措施。,28,精品课件,（2）血管并发症（肝动脉血栓形成）血管并发症是造成肝,（,3,）,排斥反应,肝移植术后超急性排斥反应较少见，多为急性和慢性排斥反应。,急性排斥反应多发生在移植术后,1,个月内，首次排斥反应多在移植后,5-10,天,出现，,主要表现：为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系统急剧上升，,最直接且反应最快,的指标是,胆汁量锐减，稀薄而色淡,。,29,精品课件,（3）排斥反应29精品课件,慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高、,AST,升至,200300,单位,/L,，但上述症状并非都出现，因排斥程度的不同及个体差异而表现不一，有的以腹胀、食欲骤减、肝区胀痛为主、有的以烦躁不安或夜间不能入睡为主、有的则表现为精神萎靡、胆汁分泌减少或颜色变淡、黄疸加深。排斥反应常出现临床症状，其后才出现客观指标。因此需严密观察及时发现和处理，每小时记录胆汁的色、量、透明度及引流袋有无絮状物，每日检测生化全项，观察有无黄疸及腹水，每日测腹围的变化。,30,精品课件,慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高、AST升至20030,7.体位与饮食护理,体位：手术后早期移植肝与膈面等组织尚未形成致密粘连，体位改变可能引起肝脏移位，术后,1,周内平卧位时上身抬高不宜超过,45,，应用气垫床并按时翻身协助肢体活动。术后,10,天左右允许下床活动。,31,精品课件,7.体位与饮食护理体位：手术后早期移植肝与膈面等组织尚未形成,饮食：,肝移植术后,1,3 d,需禁食,该患者术后第三天拔出胃管，进食少量蛋白粉，无不适反应。