隐源性肝炎诊治方面的若干问题课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学ppt,*,隐源性肝炎诊治方面的若干问题,第二军医大学长征医院 缪晓辉,1,医学ppt,为什么谈这个话题?,医生迷茫,病人困惑,误区很多,研究缓慢,2,医学ppt,隐源性肝炎的发病比例知多少？,国内数据：根据国家传染病疫情报告系统,报告，去年我国病毒性肝炎发病病例累计,达78万例（实际发病总数至少在240万例）。,其中甲肝13万，乙肝54万，丙肝1万，戊肝,0.3万，不明原因肝炎9万(占11.5%)。,长征医院感染科统计1998、1999年,两年内住院病人中“不明原因肝炎”,占急、慢性肝炎的10.2%,国外数据：不超过5%,3,医学ppt,隐源性肝炎的定义和命名,隐源性肝炎=不明原因肝炎,排除可知的原因才能定义,“不明原因”,4,医学ppt,已知致肝损害的因素,感染：病毒、细菌（直接、内毒素）、寄生虫等,化学物质：药物、毒物、酒精,脂肪沉积：单纯性、酒精性、糖尿病、其他,代谢性疾病（先天性）：Wilson 病、血色病、,1-抗胰蛋白酶缺乏症、Gilbert综合征,自身免疫性疾病：自身免疫性肝炎？,肝、胆肿瘤：原发、继发,肝脏淤血：心衰、肝脏血液淋巴液回流受阻,全身其他器官疾病：肺、胰、肾,5,医学ppt,不明原因肝炎欠妥的命名种种,病毒性肝炎（未分型）,（95年传染病会议定义的缺陷）,非甲-非戊型肝炎,非甲-非庚型肝炎,第10次全国病毒性肝炎会议上的定义,6,医学ppt,“病毒性肝炎，未分型”的提法值得商榷,对病因未能明确的肝炎（或肝损害）所,给定的诊断里，冠以“病毒性肝炎”的,字样，过于武断，缺乏依据,用“病毒性肝炎”，又补充“病原未定”，,自相矛盾,7,医学ppt,“非甲-非戊型肝炎”的提法欠妥,基本框架仍然定位于病毒型肝炎，它隐含了“五种病毒型肝炎以外的某种病毒型肝炎”的意义。,8,医学ppt,“非甲-非庚型肝炎”的提法不慎重，,应当取消,“非甲-非庚型肝炎”和“非甲-非戊型,肝炎”存在同样的弊病,肯定了“庚型肝炎”的诊断，但迄今没有,认定所谓庚型肝炎病毒的致病性，也没,有任何一个国际会议正式命名“非甲-,非庚型肝炎”。,9,医学ppt,2000年第10次全国肝炎会议的定义,在“病原学诊断”栏目中有以下描述：,急性肝炎，病原未定,慢性肝炎，病原未定,有进步，但,“病原学”,或,“病原”,给人,以“病原体”的印象，采用“,病因学,”更合,适,10,医学ppt,在理解隐源性肝炎方面可能存在的几个问题,自身免疫性肝炎不能作为病因诊断,病毒性肝炎的自身免疫现象给我们的启示,脂肪肝不包含病因诊断,药物性肝损害不容忽视,先天性或遗传性肝脏疾病,我国隐源性肝炎的比例过高,新型肝炎病毒？,做过肝穿病理活检吗？,11,医学ppt,对自身免疫性肝炎需要重新认识吗？,关于抗体的器官特异性问题,关于病因,自身免疫型肝炎与肝炎的自身免疫,丙型肝炎病毒的发现与AIH的减少,自身免疫损害在其他肝炎亦属普遍,丙型肝炎伴随自身免疫的比例不一定超过其他,病毒性肝炎,自身免疫肝损害（PBC、PSC、AIH）的三大疾,病，抑或三大征候群？,12,医学ppt,脂肪肝与肝细胞脂肪变性的问题,单纯性脂肪肝与肝细胞脂肪变性的区别,肝细胞脂肪变性是一个病理诊断名称，,不是临床诊断,肝穿病理诊断脂肪肝的局限性,了解全身性疾病的必要性,13,医学ppt,对药物性肝损害的认识,常见导致严重肝损害的药物,药物性肝损害的机制,药物性肝损害的潜伏期,药物诱导自身免疫,14,医学ppt,重视非嗜肝病毒的肝损害作用,嗜肝病毒的提法是否过时？非嗜肝病毒导致的肝损害是否都是一过性的？,15,医学ppt,新型肝炎病毒的定义标准,Koch定律及其指导意义,找到明确的新病原体,病原体能构成感染,感染后能复制相似的疾病或症状,16,医学ppt,HGV和TT病毒是肝炎病毒吗？,NO！,病人，甚至在所有人群中的感染率无差异,在不明原因肝损害人群中并无更高的感染率,血清HGV RNA阳性者肝组织中未找到病毒基因,病毒基因检出率与ALT水平或波动情况不一致,动物实验（灵长类）结果？,17,医学ppt,隐源性肝炎的病因可能是感染因子,不明原因肝炎有急、慢性之分,有家庭集聚现象,大多数病人伴球蛋白增高，,提示慢性感染,部分病人抗病毒（,干扰素）治疗有效,18,医学ppt,隐源性肝炎也可能是自身免疫性肝损害,大多数病人伴球蛋白增高，,提示免疫异常,部分病人免疫抑制剂治疗有效,部分病人查到非特异性自身抗体，,但不符合AIH标准（“标准”？）,19,医学ppt,临床上确定隐源性肝炎应注意的,几个问题,扫除前已述及的种种认识上的误区,解决实验室诊断方面的问题：,（一）共性问题,操作人员的技能培训和知识更新,诊断试剂的标准化和规范化,实验室设施的规范安置和使用,20,医学ppt,解决实验室诊断方面的问题：,（二）具体问题,自身免疫诊断试剂的问题：矛盾、困惑与,无可奈何,防止丙型肝炎的漏诊：抗体检测试剂盒的检测,阳性率；HCV RNA检测的问题,关于免疫学检查与基因检测,基因定性分析和定量分析手段和结果的判断,PCR假阴性的问题也许比假阳性更需要重视,血清肝炎病毒标志阴性，肝组织标本阳性的问题,21,医学ppt,肝穿活检的意义和必要性,确诊隐源性肝炎必须把肝穿活检作为常规,排除或确定先天性肝脏疾病,根据损害性质、炎症反应的分布和程度、,浸润细胞类型，有初步鉴别意义,有助于鉴别PBC、PSC和AIH,有助于判断预后,免疫组化或原位杂交,22,医学ppt,积极的治疗态度，,试验性治疗或诊断性治疗？,抗病毒制剂的应用,免疫抑制剂（包括皮质类固醇）,抗纤维化,防治暴发性肝衰竭,肝移植治疗隐源性肝硬化,23,医学ppt,保守治疗,保肝治疗：保肝的概念是什么？,对症治疗：降酶、退黄,不 治 疗：观察、等待？,24,医学ppt,今后的研究方向,做好最基本的工作,如何正确对待新发现的可能致肝损害,的病原体,如何应用新技术，缩短研究周期,加强基础和临床研究的配合,25,医学ppt,做好最基本的工作,1加强流行病学调查、回顾性研究和随访观察，,弄清不明原因肝炎的易感人群，不同人群的发,病率，发病与年龄、性别、季节、基础疾病、,病人接触、针刺、输液、地区等的关系；,2获取不明原因肝炎的发病规律、病程发展经过、,治疗反应、转归和预后等等信息。,26,医学ppt,如何正确对待新发现的可能致肝损害,的病原体,定义新型肝炎病毒要慎重,不要盲目尾随和人云亦云,不要固执己见,27,医学ppt,加强基础和临床研究的配合,多中心实验和广范围合作的意义,28,医学ppt,谢谢！,29,医学ppt,