药理课件抗心律失常药优选ppt资料

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,药理(yol)课件抗心律失常药,第一页，共48页。,第一节 正常心肌电生理,一、正常心肌膜电位,0相：钠内流,1相：钾外流,2相：钙内流，钾外流，少量的钠内流。,3相：钾外流,4相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。,心肌细胞内外离子分布不同，其静息电位为膜内负于膜外，约-90mV，当心肌细胞受到刺激(或自发的)发生兴奋，出现除极化，继后复极化，构成(guchng)动作电位。动作电位分为5个时相，与抗心律失常药关系最密切的是0相、3相、4相。,0相至3相的时程称为动作电位时程（action potential duration,APD);,4相为静息期。,非自律细胞的膜电位维持在静息水平，,自律性细胞则为自发性舒张期除极。,第二页，共48页。,正常(zhngchng)的电生理基础,第三页，共48页。,一.心律失常的电生理学基础,自律性细胞(窦房结)-4相自发除极；在自律细胞4相则为自发性舒张期除极，是特殊Na+内流所致，其通道在-50mV开始开放，它除极达到阈电位就重新激发动作电位,非自律性细胞(心室(xnsh)肌)-4相为静息期，非自律细胞中膜电位维持在静息水平。,第四页，共48页。,心律失常(xn l sh chn)的分类：,心律失常(xn l sh chn)是心动频率和节律的异常。心律失常(xn l sh chn)发生的原因可由冲动形成障碍及冲动传导障碍或二者兼有所引起。,心律失常(xn l sh chn)可分为两类，,缓慢型：包括心动过缓，传导阻滞等。用阿托品或异丙肾上腺素治疗。,过速型：包括房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速及室性颤动等，本章重点讨论的是快速心律失常(xn l sh chn)的药物。,第五页，共48页。,快反应和慢反应电活动心工作肌和传导系统细胞的膜电位大（负值较大），除极速率快，传导速度(sd)也快，呈快反应电活动，其除极由Na+快速内流所促成；窦房结和房室结细胞膜电位小（负值较小），除极慢，传导也慢，呈慢反应电活动，除极由Ca2+缓慢内流促成。心肌病变时，由于缺氧缺血使膜电位变小，快反应细胞也可表现出慢反应电活动,第六页，共48页。,图3-1 浦肯野纤维(xinwi)的快反应与慢反应电活动,A快反应 B慢反应,第七页，共48页。,二、膜反应(fnyng)性,0相上升最大速率与膜电位水平之间的关系。,三、有效不应期,自除极开始到发生可扩布的兴奋,第八页，共48页。,第二节 抗心律失常药的作用机制和分类,一、心律失常的形成,1.心肌自律性增高：4相自动除极速率加快,阈电位(din wi)下移,最大舒张电位(din wi)上升,2.后除极与触发活动,早后除极发生在2、3相中，,与钙内流增多有关。,迟后除极发生在4相，胞内钙多，,诱发短暂的钠内流,第九页，共48页。,3.折返形成（re-entry),传导障碍：,局部有病变可使,某分支传导纤维,有效不应期缩短(sudun),或传导减慢也可,形成折返,2.单向(dn xin)阻滞和折返,1.正常(zhngchng)冲动传导,第十页，共48页。,二、抗心律失常药的作用机制,1.降低自律性,抑制4相主动除极 促进4相钾外流，增大最大舒张期电位，使其远离阈电位。,2.改变膜的反应性及传导性消除折返,增加膜反应性，取消单向阻滞苯妥英钠促钾外流，增大最大舒张电位,减弱膜反应性，变为双向阻滞奎尼丁阻钠内流，减慢传导,3.改变ERP及APD而减少(jinsho)折返使ERP/APD之比值增大，,奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮可延长ERP,利多卡因、苯妥英钠可缩短ERP和APD,第十一页，共48页。,第十二页，共48页。,三、药物分类,分为四类,类钠通道阻滞药：,a 奎尼丁、普鲁卡因胺,b 利多卡因、苯妥英钠,c 普罗(p lu)帕酮,类受体阻断药 普萘洛尔,类延长动作电位时程药 胺碘酮,钙通道阻滞药 维拉帕米,第十三页，共48页。,第二节 常用抗心律失常药物,一、类药-钠通道阻滞(z zh)药,A类中度阻断钠内流，轻度抑制钾外流,奎尼丁(Quinidine),是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，对心脏的作用比奎宁强510倍。,第十四页，共48页。,【药动学】,吸收口服吸收较好，生物利用度较高,结合(jih)8090,分布心肌中浓度可达血浆浓度的10倍,代谢肝内羟化,排泄肾，羟化产物及20%左右的原形。,奎尼丁,第十五页，共48页。,【作用】,1 降低自律性抑制4相钠内流，使4相自动除极斜率降低。,2 减慢传导速度抑制0相钠内流,3 延长有效(yuxio)不应期抑制3相钾外流,4 膜稳定作用抑制钠、钙内流和钾的外流,5 对植物神经的影响,受体阻断可阻断肾上腺素受体的作用，使血管扩张，血压下降，从而反射性兴奋交感神经，,抗胆碱阻断迷走神经的效应。,奎尼丁,第十六页，共48页。,【用途】,房颤、房扑的复律治疗(zhlio)及复律后维持窦律,室上性及室性心动过速,由于其不良反应故不首选，对于伴心衰者应先用强心苷治疗(zhlio)。,奎尼丁,第十七页，共48页。,【不良反应】,1 消化道反应恶心，呕吐，腹泻,2 心血管反应,低血压,心动过缓或停搏,3 少数(shosh)有过敏反应血小板减少，粒细胞减少等，应及时停药。,奎尼丁,第十八页，共48页。,B类：有利多卡因等药,轻度抑制钠内流：降低0相上升(shngshng)最大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性,促钾外流：缩短复极过程，缩短APD,第十九页，共48页。,利多卡因(lidocaine),【药动学】,吸收口服有首过效应，故口服无效，常IV，或静脉点滴(dind)维持疗效。,结合：70%,分布：广泛，心肌中的浓度为血药浓度的3倍。,代谢肝，脱乙酰化。,排泄肾，10%左右原形排泄。,第二十页，共48页。,【作用】,主要对心室肌有作用,1 降低自律性,减少浦氏纤维(xinwi)4相Na内流，使自律性降低。,减少心肌复极的不均一性，可提高心肌的致颤阈。,2 缩短APD和相对延长ERP,阻止2相钠内流，使浦氏纤维(xinwi)APD和ERP缩短，但ERP/APD之比值增大。,利多卡因,第二十一页，共48页。,3 改变(gibin)病区传导：对传导的影响比较复杂,治疗量下：对传导没有明显影响。,低血钾时，钾外流，使浦氏纤维超极化而加快传导。,高血钾时，可使传导减慢，酸性环境可增强其减慢传导的作用。心肌缺血部位血钾较高，且偏酸性，故能明显减慢传导，,大剂量时，减慢传导：抑制0相上升速率。,利多卡因,第二十二页，共48页。,【用途】,窄谱抗心律失常药,室性心律失常室早、室速、室颤,急性(jxng)心梗致室性心律失常的首选药物,强心苷中毒所致的心律失常,利多卡因,第二十三页，共48页。,【不良反应】,CNS嗜睡，眩晕，定向障碍，惊厥，呼吸抑制,心血管方面,剂量(jling)较大时，可有房室传导阻滞、停博等（原有传导障碍或心动过缓者）,血压下降,利多卡因,第二十四页，共48页。,苯妥英钠（phenytoin sodium）,【药动学】,吸收：口服吸收不规则，生物利用度差异较大(jio d)。,结合：较高 90%,代谢：肝，代谢成对羟基苯妥英钠，后与葡萄糖醛酸结合。,排泄：肾脏排泄，5%左右以原形排泄。,第二十五页，共48页。,【作用】,与利多卡因类似。,1.降低(jingd)自律性,2.缩短APD，相对延长ERP,3.传导性：影响比较复杂，与用药剂量和血钾水平有关。,血钾正常时：小剂量对传导无影响,大剂量抑制传导,血钾低时：小剂量即可加快传导速度，,苯妥英钠,第二十六页，共48页。,【用途】,用于室性心律失常，,主用于强心苷中毒所致的各型心律失常。,能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制(yzh)强心苷中毒所致的晚后除极及触发活动,苯妥英钠,第二十七页，共48页。,C类：明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑制传导,普罗帕酮,特点：,1.作用于希浦系统，降低自律性，减慢传导，轻度延长APD和ERP,2.结构类似普萘洛尔，有受体阻断作用,3.对室性及室上性心律失常均有较好的疗效，由于易致心律失常，病死率高，一般不用(byng)，只用于危及生命的室性心动过速。,第二十八页，共48页。,二、类药受体阻断(z dun)药,第二十九页，共48页。,普萘洛尔（propranolol）,【作用】,1.降低窦房结自律性，减慢心率,对抗交感神经兴奋造成的自律性增高。对窦房结疾病造成的快速型心律失常也有作用。,2.抑制房室结，减慢传导，延长有效(yuxio)不应期,阻断受体的剂量下对传导速度无影响，但有些病例治疗剂量比较高（血药浓度100ng/kg）膜稳定作用可参与治疗。,较高剂量下可延长房室结ERP。,3.降低希浦系统的自律性及传导速度，延长由CA所缩短的不应期。,第三十页，共48页。,【用途】,室上性心律失常：房颤、房扑及,阵发性室上性心动过速：常于强心苷合用(hyng),室性心动过速：室早、室速：运动,情绪波动,缺血性心脏病,普萘洛尔,第三十一页，共48页。,三、类药延长(ynchng)APD药物,第三十二页，共48页。,胺碘酮（amiodarone）,【作用(zuyng)】,可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断及受体。,1.降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。,与阻滞钠、钙通道及阻断受体有关。,2.减慢传导：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。,与阻滞钠、钙通道有关。,3.延长不应期：长期用药后，可明显延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD和ERP，,比其他抗心律失常药物都要明显。,可能与阻滞钾通道有关。,第三十三页，共48页。,【用途】,广谱抗心律失常药，可用于各种(zhn)室性及室上性心律失常。,由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常,胺碘酮,第三十四页，共48页。,【不良反应】较多,1.胃肠道反应：恶、呕，食欲减退,2.角膜沉积：角膜见黄色(hungs)微型沉积,3.甲状腺功能紊乱：,4.肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良反应，是致死原因。,胺碘酮,第三十五页，共48页。,四、类药钙拮抗剂（窄谱）：,维拉帕米（Verapamil）,【作用】,1.降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。,2.减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极速率。,3.延长不应期：延长慢反应细胞的ERP：因阻断(z dun)钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间。较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERP。,【用途】,用于室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。,第三十六页，共48页。,快速型心律失常的药物选用（一）窦性心动过速：-R阻断药，也可用维拉帕米。（二）心房纤颤，心房扑动1、转为窦性心律用：奎尼丁（先用强心苷）或与受体阻断药合用。2、预防复发：单用胺碘酮。3、控制心频率(pnl)用强心苷或加用维拉帕米或-R阻断药。（三）房性早搏：首选-R阻断药、维拉帕米、胺碘酮、次选奎尼丁。（四）阵发性室上性心动过速：兴奋迷走神经，维拉帕米，普萘洛尔，胺碘酮。（五）室性早搏；首选普鲁卡因胺，美西律，妥卡尼，急性心肌梗死引起用利多卡因，强心苷中毒用苯妥英钠。（六）阵发性室性心动过速；利多卡因，普鲁卡因胺，美西律。（七）心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺。,第三十七页，共48页。,表3-1 常用(chn yn)抗心律失常药应用比较,心律失 常,奎尼丁,丙吡胺,利多卡因,苯妥英钠,氟卡尼,