镇痛镇静及谵妄专家讲座

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,ICU,镇痛镇静及谵妄,郴州市第一人民医院重症医学科,王盛标,镇痛镇静及谵妄,第1页,镇痛和镇静治疗是特指应用药品伎俩以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘治疗。,ICU重症患者处于强烈应激环境之中，其常见原因包含：,（l）本身严重疾病影响：,患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，本身伤病疼痛。,（2）环境原因：,患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼叫声等），睡眠剥夺，邻床患者抢救或逝世等。,（3）隐匿性疼痛：,气管插管及其它各种插管，长时间卧床,。,（4）对未来命运忧虑：,对疾病预后担心，死亡恐惧，对家人思念与担心等。,镇痛和镇静,-,在重症加强治疗病房患者基本治疗中地位,镇痛镇静及谵妄,第2页,ICU,患者镇静中问题,过分镇静,是全部,ICU,医生正逐步认识到主要问题。镇静不足不利于患者治疗，不过,镇静过分危害更大,。,大量研究证实，,镇静过分,会造成患者机械通气时间延长、,VAP,发生率增多、深静脉血栓形成、患者医疗花费及住院病死率增加。,More is less,镇痛镇静及谵妄,第3页,1.患者经常难于拔管（药品积累，过分镇静）12，呼吸机相关肺炎发生,2.患者难以评定1,3.存在疼痛,4,4.增加MODS风险,5.病人不合作,26,，不良应激,6.患者沉睡，对周围无意识,2,1.快速、可预测地拔管,3,2.能进行间歇评定3,3.确保病人更舒适,4,4.降低MOF发生2,5.患者能够跟护理人员合作26,6.患者更清楚地意识到环境和能够与亲属互动,2,单纯镇静治疗,以镇痛为基础镇静,VS,1,、,Soltesz S et al.Br J Anaesth,；,86,：,763-8.4,、,Park G.Minerva Anestesiol,；,68,：,505-12.,2,、,Park G.Curr Anaesth Crit Care,；,13,：,313-20.5,、,Breen D et al.Crit Care,；,8,：,R21-30.,3,、,Evans TN et al.Anaesthesia 1997,；,52,：,800-1.6,、,Lane M et al.Care Crit III,；,18,：,140-3.,ICU中镇痛治疗必要性,镇痛镇静及谵妄,第4页,镇静镇痛，,怎样实施患者才能最终获益？,镇痛镇静及谵妄,第5页,PAD,指南：镇痛优先镇静策略,BPS,6,或CPOT,3,镇痛治疗，每,30min,重新评定并调整方案,BPS,6,或,CPOT,3,，镇静评定（,SAS,或,RASS,）,早期疼痛评定工具（,BPS,或,CPOT,）,SAS=34,或,RASS=-2,0,每,23,h,或必要时,重新评定,SAS4,或,RASS0,镇静治疗,自主觉醒、呼吸试验，早期活动,降低镇静药品剂量,SAS,3,或,RASS10S,声音刺激,-2,轻度镇静状态,声音能叫醒并有短暂眼睛接触10S,-3,中度镇静状态,声音叫醒后有动静不过无眼睛接触,CAM-ICU,特征,3,思维紊乱,镇痛镇静及谵妄,第28页,评分步骤,-,触,RASS,得分,术语,描述,-4,深度镇静状态,对声音刺激无反应但对身体刺激有动静或者睁眼反应,身体刺激,-5,不可唤醒状态,对声音及身体刺激均无反应,COPT,指标,0,分,1,分,2,分,四肢肌肉担心度,被动运动时无阻力,被动运动时有阻力、担心僵硬,被动运动时阻力相当大、无法完成肢体伸缩运动,CAM-ICU,特征,2,注意缺损,镇痛镇静及谵妄,第29页,谵妄分型,活动过多型（活跃型）：,兴奋不安、喊叫、情绪不稳、拔管,活动过少型（平静型）：,退缩、感情贫乏、冷淡、昏睡、反应降低、软弱无力、无交流,混合型：,上述俩型交替出现,镇痛镇静及谵妄,第30页,谵妄处理,非药品伎俩,去除诱因及病因,营造靠近正常睡眠环境及周期，防止睡眠剥夺,加强与患者沟通交流,降低噪音几光线刺激,早期康复训练几早期活动,及时出去各种导管,充分补充水分,纠正内环境紊乱,治疗感染、加强营养,亲人陪同,加强医务人员关于谵妄教育与培训，早期干预,镇痛镇静及谵妄,第31页,谵妄处理,药品伎俩,适合用于可能对患者本身及他人安全产生威胁或者症状严重患者。,对于非酒精和苯二氮卓类戒断引发谵妄,ICU,患者，推荐使用右旋美托咪啶。,机械通气成年,ICU,患者，计划性镇痛、镇静并评定疗效，确保适当镇静镇痛药品治疗剂量。,抗精神病药品如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平、利他林等。,镇痛镇静及谵妄,第32页,