目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,*,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,1,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用目标导向输液治疗在创伤,内容提要,创伤发生率和死亡率,创伤休克的循环复苏的原则,循环复苏的方法,两阶段的,EGDT(early goal-directed therapy),输入液体种类对预后的影响,小结,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,2,内容提要创伤发生率和死亡率目标导向输液治疗在创伤休克病人中的,创伤发生率,是美国1y-44y人群致死的主要原因,预计到2020年将是1y-44y人群致死的第一原因,2002年，急诊病人3千3百万，其中161,269死于创伤,2000-2004，发生汽车事故366,021起,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,3,创伤发生率是美国1y-44y人群致死的主要原因目标导向输液治,中国的创伤发生率,具体数字不清,汽车年销售已经超过1.7千万，死于车祸10万/年？,创伤主要可能为交通事故，其次为,工伤,矿山,建筑,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,4,中国的创伤发生率具体数字不清目标导向输液治疗在创伤休克病人中,创伤休克病人的麻醉,将占危重病人中首位,麻醉处理关系生命,初期最重要的是,气道维持,循环支持,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,5,创伤休克病人的麻醉将占危重病人中首位目标导向输液治疗在创伤休,维持循环的原则,第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。以收缩压为循环维持目标，将收缩压的维持目标定在90mmHg。不主张追求正常血压，以防活动出血。,第二阶段：手术制止活动性出血，积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正常功能。除血压外以主要以CVP,8-12mmHg,或PCWP,12-16mmHg,为维持目标,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,6,维持循环的原则第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏,循环复苏方法,按时间顺序分成两阶段,第一阶段：受伤至进入手术室。（减轻活动性出血）,第二阶段：麻醉至手术结束。（制止活动性出血）,尽量缩短第一至第二阶段的时间,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,7,循环复苏方法按时间顺序分成两阶段目标导向输液治疗在创伤休克病,第一阶段,低血压期，将收缩压维持在90mmHg,输液或输血,500ml晶体液快速IV输入冲击试验,辅助血管活性药物,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,8,第一阶段 低血压期，将收缩压维持在90mmHg目标导,评估冲击输液的反应,范畴,输液反应,临床意义,有反应者,动脉压上升并能维持,非活动性出血，可能无须输血,一过性反应 者,动脉压上升，再发生低血压,活动性出血，考虑早期输血,无反应者,血压无改善,首先需要除外以下休克原因：,张力性气胸,心包填塞,高危脊髓损伤,可能有活动出血，立刻输血，早期使用血浆、血小板,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,9,评估冲击输液的反应范畴输液反应临床意义有反应者动脉压上升并能,为什么要维持SBP=90mmHg？,低压性（hypotensive resuscitation）复苏,可提高生存率,低压复苏的做法,延迟输液直至手术室,小量输液（250ml/次)维持SBP 90mmHg,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,10,为什么要维持SBP=90mmHg？低压性（hypotensi,迄今为止仍是最大的、随机对照的低压复苏临床研究,许多动物试验研究结果都支持低压,复苏,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,11,迄今为止仍是最大的、随机对照的低压复苏临床研究目标导向输液治,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,12,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸12,低压性复苏后结果,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,13,低压性复苏后结果目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸1,低压性复苏后结果,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,14,低压性复苏后结果目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸1,低压性复苏后的生存率高,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,15,低压性复苏后的生存率高目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用,Uncontrolled hemorrhagic shock,低压复苏提高生存率的机制,偏低的血压有助止血,血管收缩,避免凝血因子被稀释,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,16,Uncontrolled hemorrhagic shock,第二阶段,进入手术室,放置CVP或肺动脉导管，以此作为输液指导，进行积极容量复苏,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,17,第二阶段进入手术室放置CVP或肺动脉导管，以此作为输,第二阶段,有创监测：CVP或Swan-Ganz导管指导,输液目标：CVP 8-12mmHg或PCWP 12-16mmHg,输血：Hb12g/dl,心肌正性肌力药物,扩张血管药物,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,18,第二阶段有创监测：CVP或Swan-Ganz导管指导目标导向,第二阶段,EGDT（early*goal-directed therapy）,第一目标：500 mL 林格氏液 q30min,使 CVP=8-12 mmHg,第二目标：如果达到第一目标，MAP仍65 mmHg,此外对肾上腺功能不全者,补充50 mg of hydrocortisone q6h,连续7天,*一般指起病在6h内,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,19,第二阶段EGDT（early*goal-direc,补液,提高氧供,维持血压,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,20,补液提高氧供维持血压目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许,EGDT效果惊人,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,21,EGDT效果惊人目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸2,goal directed therapy方法,如果CI4.5L/min/m,2,和/或DO2600,使用dopexamine at 0.5ug/kg/min,q15 min 增加，使HR增加但70%.,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,22,goal directed therapy方法 如果CI,输入液体种类对预后影响,等张晶体 vs 胶体,高张晶体 vs 等张晶体,高张晶体 vs 胶体,白蛋白,淀粉,右旋糖苷,明胶,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,23,输入液体种类对预后影响等张晶体 vs 胶体目标导向输液治疗在,等张晶体 vs 胶体,在全因死亡率无统计差异，有有利于晶体倾向,对肺水肿发生无统计差异，有有利于胶体倾向。在创伤病人，有有利于晶体的倾向,均无统计学差异,RD0则有利于胶体液,RR1有利于晶体,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,24,等张晶体 vs 胶体在全因死亡率无统计差异，有有利于晶体倾向,高张晶体 vs 等张晶体,对全因死亡率，两者无统计学差异,在创伤病人，有有利于高张晶体的倾向,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,25,高张晶体 vs 等张晶体对全因死亡率，两者无统计学差异目标导,高张晶体 vs 胶体,现有的研究没有发现对死亡率有差异,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,26,高张晶体 vs 胶体现有的研究没有发现对死亡率有差异目标导向,白蛋白液,与晶体和其他胶体比较，不能降低全因死亡率，甚至还有所增加，但未见统计学差异。,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,27,白蛋白液与晶体和其他胶体比较，不能降低全因死亡率，甚至还有所,羟乙基淀粉,除与白蛋白比较外，与其他液体比较，不能明显降低全因死亡率,CI包含1，没有统计差别,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,28,羟乙基淀粉除与白蛋白比较外，与其他液体比较，不能明显降低全因,右旋糖苷,高张右旋糖苷与等张晶体比较可以降低死亡率,不包含1，有统计差异,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,29,右旋糖苷高张右旋糖苷与等张晶体比较可以降低死亡率不包含1，有,明胶,与晶体比较，对全因死亡率影响无差异，但有有利于明胶的倾向。,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,30,明胶与晶体比较，对全因死亡率影响无差异，但有有利于明胶的倾向,关于液体的总结,基于荟萃分析结果显示：白蛋白、淀粉、右旋糖酐与等张晶体液比较，不能降低危重病人死亡率。,高张晶/胶体液与等张晶体液比，可以降低创伤病人的死亡率。,淀粉液与白蛋白对比，较有利于改善危重病人的预后。,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,31,关于液体的总结基于荟萃分析结果显示：白蛋白、淀粉、右旋糖酐与,小结,创伤病人麻醉将占危重病人麻醉中的第一位,循环复苏质量决定病人预后质量,循环复苏分成两阶段：初期以收缩压为目标（低压复苏），第二阶段以CVP、PCWP为目标（积极扩容）,复苏液体种类对结局会有一定影响,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,32,小结创伤病人麻醉将占危重病人麻醉中的第一位目标导向输液治疗在,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸,33,目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸33,