蛛网膜下腔出血查房-课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理,教学,查房,蛛网膜下腔出血,神经内科,护理教学查房,1,基本,资料,3,床,女性，,47,岁，因“头痛,2,天”于,12,月,2,日门诊以“蛛网膜下腔出血”收入我科，平车推入病房。入院时查体：神志清楚，双侧瞳孔等大正圆约,3mm,，对光反射灵敏，脑膜刺激征（,+,），四肢肌力、肌张力正常。入院后医嘱予一级护理，下病危，上心电、氧饱和度监测，测全脑征,1/6h,，间断吸氧，减轻脑水肿、止血，改善循环，营养神经，清除自由基、保护胃粘膜等对症治疗。,基本资料 3床,女,2,基本,资料,既往病史：胃下垂病史,10,余年；,目前情况：持续心电、氧饱和度监测，生命体征平稳，情绪稳定，4天未解大便，小便正常，仍有持续头痛伴呕吐，但头痛能仍受，继续给予解痉，降压、止血等对症治疗。,基本资料,3,辅助检查,1.CT检查 外院头颅CT提示蛛网膜下腔出血,2.脑脊液检查 脑脊液为暗红色，初压200mmH,2,O,3.脑血管影像学检查 头颈部CTA可见后交通小动脉突起，双侧硬膜下积液,辅助检查1.CT检查 外院头颅CT提示蛛,4,医嘱治疗,1、,止血：6-氨基已酸；,2,、脱水：甘露醇；,3,、清除氧自由基：依达拉奉；,4,、护胃：泮托拉唑钠；,5,、血管痉挛,:,盐酸法舒地尔,;6,、控制血压：尼莫地平注射液；,7、营养神经：,奥拉西坦,；8,、吸氧，床边心电监护，病危通知、保持病房安静、监测血压、止痛等对症支持,。,医嘱治疗,5,护理问题与诊断,P1:,疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关,P2：舒适度改变：与头痛有关,P3,:,生活自理缺陷 与长期卧床有关,P4:,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关,P5,:,电解质紊乱 与患者呕吐丢失某些电解质有关,护理问题与诊断P1:疼痛：头痛 与颅内压增高、血,6,护理问题与诊断,P6:,营养失调:低于机体需要量,P7,:,便秘,P8,:,知识缺乏：缺乏本病相关防治知识,P9,:,有,发生,废用综合征的危险 与长期卧床有关,P10,:,有,发生深静脉血栓,的危险 与长期卧床有关,P11,:,潜在并发症：再出血,、,脑疝,护理问题与诊断P6:营养失调:低于机体需要量,7,P1：疼痛：头痛,相关因素：,与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关,预期结果：病人头痛缓解。,护理措施：,1 绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息46周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）,；,2 镇静止痛：头痛、烦躁不安、可遵医嘱予镇静,、,镇痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护,；,P1：疼痛：头痛相关因素：与颅内压增高、血液刺激,8,P1：疼痛：头痛,3.防治脑血管痉挛,：,钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。,给予,尼膜同,静脉泵入，严密,监控血压。,4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。,效果评价：病人头痛得到缓解。,P1：疼痛：头痛3.防治脑血管痉挛：,9,P,2,：,舒适度改变,相关因素：与头痛有关,预期结果：病人头痛缓解。,护理措施：,1,.,卧床,休息,：,协助患者缓慢更换体位，必要时给予轻微按摩头部穴位；,2,.,镇静止痛：头痛、烦躁不安、可遵医嘱予镇静,、,镇痛药物。,效果评价：头痛缓解。,P2：舒适度改变相关因素：与头痛有关,10,P,3,：,生活自理缺陷,相关因素：与,与长期卧床有关,预期结果：病人,能够自理,。,护理措施：,1,.,留家属陪伴，指导并协助其生活护,理，如做好患者个人清洁卫生，,协助,饮食,、,床上大小便等,。,2,经常巡视病房，把常用物品放在 患者容易拿取的地方,。,效果评价：病人,仍需卧床休息，需要协助生活,。,P3：生活自理缺陷 相关因素：与与长期卧床有关,11,P,4,：,有皮肤完整性受损的危险,相关因素：,与长期卧床有关,预期效果：皮肤完好，无破溃。,护理措施：,1.保持床单位清洁干燥、无渣屑，病号服干净平整，减少对皮肤的机械系刺激,；,2.帮助病人取舒适卧位。每2小时翻身叩背，按摩关节和骨隆突部位,；,3.大小便后注意清洁皮肤，每日用温水擦拭1-,2次，促进血液循环,4.补充营养,。,评价效果：皮肤完好。,P4：有皮肤完整性受损的危险 相关因素：与长期卧床有关,12,P,5,：,电解质紊乱,相关因素：,与患者呕吐丢失某些电解质有关,预期结果：复查电解质正常,护理措施：,1.,评估患者呕吐的颜色、性质、量；,2.,遵医嘱补液，口服钾，严密观察患者病 情变化和电解质变化情况。,效果评价：未再呕吐，电解质恢复正常,P5：电解质紊乱 相关因素：与患者呕吐丢失某些电解,13,P,6,：营养失调:低于机体需要量,相关因素：与头痛，食欲差有关,预期结果：头痛缓解，进食好。,护理措施：1.,进食高热量、高蛋白质、高维生素，低脂清淡易消化食物，保持大便通畅,；,2.,必要时请营养科会诊,，专门制定营养餐。,效果评价：目前食欲一般,P6：营养失调:低于机体需要量 相关因素：与头痛，食欲,14,P,7：,便秘,相关因素,：与患者长期卧床，不习惯床上大便有关,。,预期结果：大便恢复正常。,护理措施：,1.行顺时针腹部按摩,；,2.合理安排饮食，多食含纤维素多的食物，若病情许可，增加液体摄入,；,3.当患者有便意时，拉上床帘，为患者提供隐秘的环境和充足的时间,；,4,.必要时遵医嘱使用开塞露灌肠剂。,效果评价：目前仍未解大便,P7：便秘相关因素：与患者长期卧床，不习惯床,15,相关因素：,缺乏本病相关防治知识,预期结果：,对疾病相关知识已了解、掌握。,护理措施：,1.向患者及家属讲解蛛网膜下腔出血的病因，临床表现，治疗以及预后的相关知识等，使其有所了解,；,2.反复以提问方式，提一些相关疾病知识，促进掌握。,效果评价：对自己疾病相关知识已掌握,。,P,8：,知识缺乏,相关因素：缺乏本病相关防治知识 P8：知识缺乏,16,P,9：,有,发生,废用综合征的危险,相关因素：,与长期卧床有关,。,预期结果：肢体功能完好。,护理措施：,1.安置舒适体位，保持肢体功能位,；,2.,教会患者在床上自行翻身及活动肢体，必要时给予,按摩,各个关节部位。,效果评价：肢体肌力、肌张力正常，肢体功能完好。,P9：有发生废用综合征的危险 相关因素：与长期卧床有关。,17,P,10：,有,发生深静脉血栓,的危险,相关因素：,与长期卧床有关,。,预期结果：无血栓发生。,护理措施：,1.,教会患者在床上自行翻身及活动肢体，必要时给予,按摩,各个关节部位；,2.,给予行肢体气压治疗2/日；,3、严密观察有无肢体肿胀及疼痛情况。,效果评价：肢体无肿胀，无血栓发生。,P10：有发生深静脉血栓的危险 相关因素：与长期卧床有关,18,相关因素：脑疝,、,再出血,。,预期结果：防止SAH。,脑疝护理措施：,1.避免颅内压增高的一切因素,；,2.评估有无脑疝的先兆表现:密切观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆表现,；,3.一旦出现，应立即报告医生配合抢救。保持呼吸道通畅,，,建立静脉通道，遵医嘱予脱水、降颅内压药物，备好急救器材等,。,P,11：,潜在并发症,：脑疝、,再出血,相关因素：脑疝、再出血。P11：潜在并发症：脑疝、再出血,19,脑出血护理措施：,1.休息：绝对卧床休息4-6周，为病人提供安静、安全、舒适的环境，控制探视，避免不必要的刺激,；,2避免诱因:告诉病人和家属容易诱发再次出血的各种因素，如精神紧张、情绪激动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等,；,3.病情,观察,：测全脑征6小时一次，如突然出现剧烈头痛，恶心,、,呕吐，原有症状和体征加重等,，应,及时报告医生并处理,；,4.密切观察患者有无消化道出血症状，遵医嘱用保护胃黏膜的药,物。,评价效果：,病人SAH出血得到控制无脑疝形成.,脑出血护理措施：,20,谢谢大家！,谢谢大家！,谢谢大家！谢谢大家！,21,