紧张型头痛临床表现诊断和治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,紧张型头痛临床表现、诊断和治疗,上海仁济医院神经科,李焰生,紧张型头痛(,TENSION TYPE HEADACHE,TTH),肌收缩性头痛,心源性头痛,抑郁性头痛,应激性头痛,精神-肌源性头痛,肌紧张性头痛等,非常常见有比没有更多见,TTH,是病吗?(龋齿,感冒),TTH,的发病机制,肌筋膜疼痛:痛阈低,头面部皮质区大,多有异常姿势，TTH病人有增加的颅周肌筋膜压痛；但EMG，压痛与头痛无相关。TTH不是持续肌收缩引起的缺血性疼痛，因为头痛时无肌肉缺血。,中枢机制:脑干和脊髓中慢性或间隙性单胺能和5-HT能功能异常导致痛觉敏感化，痛阈下降，正常阈下刺激仍感到痛即使肌筋膜本身的痛觉敏感度没有增高，故颅周肌疼痛的原因是神经元敏感性升高,伴随心理应激,焦虑和抑郁。,边缘系统和中枢控制系统,运动核,三叉尾状核,颅周肌筋膜组织,周围性敏感化,中枢性敏感化,紧张型头痛的心理学机制,TTH,病人体验更多的日常应激,对应激影响的判断增高,缺乏有效的方法处理应激,对疼痛的敏感性增高,痛阈值降低,肌肉压痛增加,TTH,病人有高发的焦虑,抑郁和躯体化障碍,TTH,的IHS,分类,2.1发作性,TTH,2.1.1,发作性,TTH,伴颅周肌疾患,2.1.2发作性,TTH,不伴颅周肌疾患,2.2慢性,TTH,2.2.1,慢性,TTH,伴颅周肌疾患,2.2.2慢性,TTH,不伴颅周肌疾患,2.3不符合以上标准的,TTH,发作性,TTH,慢性,TTH,就医少多,预防治疗少多,治疗困难少多,滥用止痛剂少多,病理生理机制周围中枢,周围,TTH,的流行病学研究,最多见的头痛类型,男性69%，女性88%有过,TTH,各年龄均有，青年多见,40%头痛门诊病人为,CTTH，,人群中为3%,随年龄增加，发生率下降，在女性中的疼痛程度也下降,发作性,TTH,的临床表现,疼痛性质:逐渐发生，下午重，无前驱病症。胀痛(85%),非搏动性(偶尔搏动性),发紧感(83%),压迫性,束带感,带帽,头、颈沉重感,疼痛部位:双侧(90%),多变(20%),固定一侧少(4-12%),枕、顶、颞部多见，感额-枕束带典型，可放射颈肩部,疼痛时间和频率：每次30min-7d平均12hr，2-12/月平均6d,疼痛程度:87%-99%的TTH病人的头痛程度为轻中度,程度随发作频繁而加重 活动后不加重(75%-85%)最重要,伴随病症:出现恶心,呕吐要重新考虑诊断,厌食(18%),少数可轻度畏光(10%)或畏声(7%),偏头痛病人易发生TTH,25%TTH伴偏头痛,与睡眠关系:睡眠障碍发生率高于偏头痛(青少年中无此现象),其他:疲乏(80%),睡眠障碍(53%),头昏(50%),112例偏头痛病人头痛程度与发作频率的关系,N=41 N=42 N=18 N=7 N=4,578例紧张型头痛病人疼痛程度与发作频率的关系,N=29 N=192 N=130 N=101 N=102 N=24,体格检查,目的是排除疾病,压迫颅周肌用2、3指划圈以发现压痛点和扳机点,0-3级分压痛程度，将各处压痛分相加，得到压痛总分TTS,压痛计半定量测定压痛,注意：性别，年龄，方法，慢性TTH比发作性TTH明显,TTH,的可能诱因,颞颌关节紊乱,心理社会应激,焦虑,抑郁,肌紧张,滥用药物,继发性头痛,发作性,TTH,的诊断标准,至少10次发作,时间少于15天/月,180天/年,持续30,min7,天,至少以下2项:,压迫/胀痛(非搏动性),轻-中度,双侧,活动不加重,无恶心,呕吐,畏光,畏声,排除其他疾病引起,慢性,TTH,的临床表现,典型者为中年人，有10-20年的头痛史，几乎每日头痛，对多种药物反响差，根本不受日常活动影响,多有普通偏头痛病史和家族史,多无明确原因和伴随疾病,疼痛性质：72-95%为束带感或带帽感,疼痛部位：88%为双侧，额、颞66%，枕25%,疼痛程度：轻度15-20%、中度42-78%，也可有重度7-40%,活动不加重，但影响日常生活和工作,伴随病症：诊断标准与临床不一致，需要对伴随病症的程度分级,与睡眠关系：失眠多见,体格检查,仔细眼、耳鼻喉和神经系统检查排除其他疾病,颅周肌压痛最多见，随疼痛程度和频率增加而增加,病人的,TTS,高.,颅周肌压痛不是头痛的结果,而是头痛的始因,颅周肌发硬,发作性,TTH,转变为慢性,TTH,多有颅周肌疼痛,50%以上有滥用止痛剂病史,焦虑,抑郁和应激可能起作用,慢性,TTH,诊断标准,头痛频率15天/月180天/年，超过6个月,至少以下2项：,压迫性或胀痛非搏动性,轻-中度疼痛,双侧,活动不加重,以下2项：,无呕吐,只可有1项：恶心，畏光，畏声,排除其他疾病,TTH,的鉴别诊断,多数病人符合,HIS,标准,但18%可为搏动性头痛,10%为单侧头痛,28%活动后加重,18%有厌食,4%有恶心,11%有畏光,诊断为排除性,缺乏特异性,重要鉴别疾病包括:滥用药物,副鼻窦和眼部疾病,颅内压改变,颈椎疾病,脑肿瘤和口下颌功能紊乱,TTH,的治疗,正确诊断和教育重要,记头痛日记,防止诱因,伴有抑郁时用抗抑郁剂比用止痛剂好,放松和心理行为治疗,发作性TTH主要用ASA,扑热息痛,肌松剂或NSAID,也可考虑用按摩和针灸,三环抗抑郁剂对慢性TTH最有效,阿片类,麦角胺,神经安定剂,咖啡因和镇静催眠药对TTH效果差,丛集性头痛的临床和治疗,丛集性头痛的发病机制,不明,可能：下丘脑功能异常，昼夜节律紊乱昼夜血压，体温，激素改变,其他：神经源性炎症，颈动脉化学感受器异常，中枢性交感个副交感神经功能紊乱，对组胺的反响性增高,丛集性头痛的流行病学研究,发病率0.1-1.5%,男：女=6：1,种族差异,有家族史,20岁后发病多(平均年龄28-30岁，儿童罕见，10%见于60岁以上,90%发作性，10%慢性,丛集性头痛的表现,起病：快5-10min，固定时间发生,发作持续时间：短15-180min，平均45min,程度和性质：严重锥痛，深刺痛，躺下加重,部位：单侧局限眶，眶上可向额，颞，耳，下颌，颈和肩部放射,周期：1周-1年，间隙大于14天,频率：1/2天-8/日,最多见：1-2次/年，每次2-3月，每天1-2次发作,伴随病症：结膜充血，流泪，流涕，鼻塞，睑下垂，面出汗和潮红，眼睑水肿，不安，激惹,丛集性头痛的治疗,防止用口服药，选择肠道外吸收,首选：100%氧气7-10L/min面罩吸入15min70%,二氢麦角胺80%或酒石酸麦角胺,triptans80%,4%利多卡因或10%可卡因滴鼻,硫酸镁和激素,丛集性头痛的预防治疗,周期开始时用，周期结束后2周停止,麦角胺4mg/日,VPA500-3000mg/日,碳酸锂300mg，2-3/日,CCB：异搏定120-480mg/日,强的松40-100mg/日,capsaicin,吲哚美辛,二甲麦角新碱副作用大,慢性发作性偏侧头痛,chronic paroxysmal hemicrania,原因不明的头痛，发作时有眼内压变化，可能有自主神经功能紊乱,很少见，绝大多数为女性,表现类似丛集性头痛，发作时坐或躺下，每日十余次，平均每次13min。低或转头加重，10%有扳机点C2，枕大神经，C4-5横突或压上颈部,鉴别诊断：丛集性头痛，SUNCT,治疗：对 吲哚美辛100-150mg/日有极好的反响，ASA对局部有效,持续偏侧头痛,hemicrania continua,罕见的对 吲哚美辛反响好的原发性头痛,HC是常见的难治性单侧头痛的原因，女：男=2：1,眶，颞和下颌区剧烈疼痛，一般不达丛集性头痛的程度。,每日持续，期间可加重，使病人夜间痛醒，加重期有恶心，畏光和自主神经表现。,要与丛集性头痛鉴别,治疗：吲哚美辛，萘普生,慢性发作性偏侧头痛的诊断,至少30次发作，符合以下标准,2-45分钟的严重单侧眶，眶上或颞不疼痛,半数以上的发作频率大于5/日,痛伴有至少以下一项：结膜充血，流泪，鼻塞，流涕，睑下垂，睑水肿,排除其他疾病,绝大多数对 吲哚美辛反响好,儿童头痛,常见：瑞典15.5%的人群在15岁前有偏头痛，15%儿童在15岁前有慢性TTH；美国56%男孩和74%女孩12-17岁在问询前1个月内有头痛,儿童的头痛分类与成人相同,70%的儿童偏头痛有家族史。2-6岁儿童偏头痛可表现为发作性短暂眩晕，年长后为发作性呕吐伴腹痛,对表现为TTH的儿童要进行精神评估,老年人头痛,随年龄增加，老年人的头痛发生逐渐减少,对新发生的头痛要考虑其他病变,老年人偏头痛可表现为无痛的等位发作。原有偏头痛减少后又加重，要考虑其他药物的诱发,老年人偏头痛的预防和治疗用药应慎重麦角胺，阻断剂，CCB，NSAIDs，抗抑郁剂等，硝酸甘油和 吲哚美辛 可诱发头痛,老年人的TTH有更多的精神病症，可表现为记忆和认知障碍,注意颞动脉炎，三叉神经痛和疱疹后神经痛,创伤后头痛,IHS分类要求有明显的外伤，出现以下至少一项：1意识丧失,2创伤后记忆丧失超过10min,3至少以下二项检查异常：临床神经系统检查，头颅X线检查，神经影像学检查，诱发电位，CSF，前庭功能，神经心理学检查,主要头痛类型：偏头痛，TTH，颅神经痛，创伤后自主神经性头痛影响颈部血管,伴有：眩晕，头昏，注意不能，焦虑，激惹，无力，不耐受酒精等,急性：外伤或意识恢复后2周内发生，8周内终止,慢性：外伤或意识恢复2周后发生，持续超过8周,头痛发生与病前神经心理特点有关，而与年龄，神经功能缺陷程度或意识丧失时间无关,治疗：非药物，药物同非创伤性原发性头痛,谢 谢,