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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,肿瘤放化疗中心,宁波市第一医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company,Logo,Company,http:/ 癌痛的评估,病房主要观察目前,NRS,评分，疼痛的性质,门诊主要关心过去,24,小时的平均分,2,第一步 癌痛的评估病房主要观察目前NRS评分，疼痛的性质2,阿片类药物耐受患者,:,美国,FDA,规定：已经按时服用阿片类药物至少,1,周以上，且每日总量至少口服吗啡,60mg,羟考酮,30mg,、氢吗啡酮,8mg,，羟吗啡酮,25mg,或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛，其剂量至少为,25 ug/h,。,阿片类药物未耐受患者,：,不能满足以上持续止痛时间及剂量要求的。,第二步 癌痛的患者分类,3,阿片类药物耐受患者:美国FDA规定：已经按时服用阿片类药物至,指征：未满意控制的中重度癌痛,目的：快速获知满意疼痛的日阿片量,评价标准：滴定的持续时间和镇痛效果,第三步 阿片滴定,4,指征：未满意控制的中重度癌痛 第三步 阿片滴定4,吗啡,口服,：,皮下,(,静脉）,=3,：,1,硫酸吗啡缓释片,(,美施康定,）：羟考酮缓释片,（奥施康定）,=1.5:1,或,2:1,芬太尼贴剂（,4.2mg)=,吗啡,60mg/,日,羟考酮缓释片其中速效成分为,38%,，比如,10mg,的羟考酮缓释片换算成即释吗啡大概为,10*3.8*,（,1.5,或,2,）,=5.7,或,7.6,左右,阿片类药物互换,5,吗啡口服：皮下(静脉）=3：1阿片类药物互换5,静脉注射,15,分钟时评估,皮下注射,30,分钟时评估,口服,60,分钟时评估,阿片滴定的疼痛评估时间,6,静脉注射15分钟时评估阿片滴定的疼痛评估时间6,阿片未耐受患者的阿片滴定,疼痛评分,4,（建疼痛强度评分,PAIN-A,）或,出现未控疼痛的临床指征,（未达到患者的目标）,口服,（镇痛作用,60,分钟达峰）,由医护人员进行静脉推注,（镇痛作用时间,15,分钟达峰）,或患者自控疼痛,静脉给予,25mg,吗啡,或等效药物,口服,515mg,即释吗啡,或等效药物,给药,60,分钟后再评估疗效,和不良反应,给药,15,分钟后,再评估疗效和,反应不良,7,阿片未耐受患者的阿片滴定疼痛评分4口服由医护人员进行静脉推,口服给药,60,分钟后,再评估疗效和不良反应,疼痛评分,未变或增加,疼痛评分,降至,46,疼痛评分,降至,13,剂量增加,50%100%,重复相同剂量,最初,24,小时按照,当前有效剂量,按需给药,如果,23,个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定,和,/,或后续疼痛处理和治疗,口服给药滴定,8,口服给药60分钟后疼痛评分疼痛评分疼痛评分剂量增加重复相同剂,静脉给药,15,分钟后,再评估疗效和不良反应,疼痛评分,未变或增加,疼痛评分,降至,46,疼痛评分,降至,13,剂量增加,50%100%,重复相同剂量,最初,24,小时按照,当前有效剂量,按需给药,静脉给药滴定,9,静脉给药15分钟后疼痛评分疼痛评分疼痛评分剂量增加重复相同剂,滴定结束后计算过去的,24,小时总吗啡量,如果换算成硫酸吗啡缓释片就是：,每次量：,24,小时总量除以,2,，,12,小时一次,如果换算成羟考酮缓释片就是：,每次量：,24,小时总量除以,2,后再除,2,或,1.5,，,12,小时一次,阿片未耐受患者的阿片滴定,10,滴定结束后计算过去的24小时总吗啡量阿片未耐受患者的阿片滴定,患者 男性，因肺癌术后半年，胸骨及腰背部痛,10,天，外院,ECT,：多发骨转移考虑，,CT,：纵膈淋巴结及后腹膜淋巴结转移于,2014,年,1,月,12,日早上,8,点入住我科，自己曾自服“芬必得”。,入院后疼痛评估，患者过去,24,小时疼痛,NRS,评分最高分,8,分，最低分,4,为持续性胀痛，患者疼痛不能入睡，目前患者疼痛评分,NRS,评分为,7,分。,案例,1,11,患者 男性，因肺癌术后半年，胸骨及腰背部痛10天，外院ECT,入院后开始阿片药物滴定，,8,点,予以,10mg,吗啡口服，,1,小时后,NRS,评分,6,分，,9,点,再予以吗啡,10mg,1,小时后疼痛,NRS,评分,2,分，,14,点,30,分,再次出现疼痛，,NRS,评分为,5,分，再次予以吗啡,10mg,，,1,小时后评分仍为,5,分，予以加量至吗啡,15mg,，,1,小时后评分,1,分，晚,21,点,患者再次疼痛,NRS,评分,5,分，予以当前有效剂量吗啡,15mg,，,1,小时后,NRS,评分,2,分，至第二天,8,点未发生,3,分以上疼痛。,第二天,8,点换算成阿片类缓释片，患者有腰椎转移，考虑伴发神经病理性疼痛，,24,小时吗啡总量：,10+10+10+15+15=60mg,换算成羟考酮缓释片,60/2/2=15mg,每隔,12,小时一次口服，长期医嘱。,患者第二天晚,22,点,10,分出现疼痛,1,次，,NRS,评分,4,分，予以过去,24,小时吗啡量,60mg,的,10%-20%,量，取,10mg,吗啡 控制疼痛。,患者至第三天早上,8,点未发生疼痛，考虑爆发痛,1,次，继续原来缓释剂量处理，未加量，检查准备局部放疗及其他的治疗。,案例,1,12,入院后开始阿片药物滴定，8点予以10mg 吗啡口服，1小时后,阿片耐受患者的阿片滴定,阿片耐受患者，疼痛评分,4,（建疼痛强度评分,PAIN-A,）或,出现未控疼痛的临床指征,（未达到患者的目标）,口服,（镇痛作用,60,分钟达峰）,由医护人员进行静脉推注,（镇痛作用时间,15,分钟达峰）,或患者自控疼痛,给药,60,分钟后再评估疗效,和不良反应,给药,15,分钟后,再评估疗效和,反应不良,计算前,24,小时所需药物总量，,给予总量的,10%20%,计算前,24,小时所需药物总量，,转化为等效的静脉,给予总量的,10%20%,13,阿片耐受患者的阿片滴定阿片耐受患者，疼痛评分4口服由医护人,口服给药,60,分钟后,再评估疗效和不良反应,疼痛评分,未变或增加,疼痛评分,降至,46,疼痛评分,降至,13,剂量增加,50%100%,重复相同剂量,最初,24,小时按照,当前有效剂量,按需给药,如果,23,个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定,和,/,或后续疼痛处理和治疗,口服给药滴定,14,口服给药60分钟后疼痛评分疼痛评分疼痛评分剂量增加重复相同剂,静脉给药,15,分钟后,再评估疗效和不良反应,疼痛评分,未变或增加,疼痛评分,降至,46,疼痛评分,降至,13,剂量增加,50%100%,重复相同剂量,最初,24,小时按照,当前有效剂量,按需给药,静脉给药滴定,15,静脉给药15分钟后疼痛评分疼痛评分疼痛评分剂量增加重复相同剂,滴定结束后计算过去的,24,小时吗啡量,+,原来每日使用的基础量总剂量,如果换算成硫酸吗啡缓释片就是：,每次量：总剂量除以,2,，,12,小时一次,如果换算成羟考酮缓释片就是：,每次量：总剂量除以,2,后再除,2,或,1.5,，,12,小时一次,阿片耐受患者的阿片滴定,16,滴定结束后计算过去的24小时吗啡量+原来每日使用的基础量总剂,患者 男性，因膀胱癌术后,3,年，后背部酸痛,3,月，加重,1,周于,2014,年,4,月,21,日,16,点入院，近,3,月患者一直芬太尼贴剂贴背部，近,1,周加量至,16.8mg,入院前全腹部加盆腔,CT,：发现后腹膜及盆腔淋巴结转移。,入院疼痛评估：患者为阿片类药物耐受患者，患者过去,24,小时,NRS,评分最高分,6,分，最低分,3,分，目前患者疼痛,NRS,评分为,5,分，为持续性酸痛，临床考虑为伤害感受性疼痛，患者肿瘤压迫腹膜后腹腔干神经丛，考虑伴发神经病理性疼痛。,案例,2,17,患者 男性，因膀胱癌术后3年，后背部酸痛3月，加重1周于20,根据患者的芬太尼贴剂,16.8mg,换算成吗啡剂量共,240mg,换成羟考酮缓释片,60mg q12h,PO,入院后予以阿片类药物滴定，,16,点,予以口服吗啡,30mg,1,小时后评分,2,分，羟考酮缓释片,60mg q12h,PO,长期医嘱，,22,点,患者出现疼痛,NRS,评分,5,分，再次予以吗啡片,30mg,口服，,1,小时后评分,4,分，再次予以吗啡片,30mg,口服，,1,小时后评分,1,分，第二天早上,8,点,25,分,再次疼痛,NRS,评分,4,分，予以,30mg,1,小时后疼痛评分,2,分，下午,15,点,45,分,疼痛,NRS,评分,4,分，予以,30mg,1,小时后疼痛评分,1,分，患者在,18,点,30,分,疼痛,NRS,评分,4,分，予以,30mg,1,小时后疼痛评分,1,分，为给药方便，延迟滴定到晚,19,点,至第二天晚上,19,点患者过去,24,小时即释吗啡量,150mg,加上基础量,240mg,共用吗啡量,390mg,约羟考酮剂量,100mg q12h,PO,案例,2,18,根据患者的芬太尼贴剂16.8mg换算成吗啡剂量共240mg,2013,年,NCCN,：爆发痛治疗,1,.,突发痛（,incident pain,）：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发,事先给予短效阿片类药物,2,.,剂量末期疼痛,(end-of-dose failure pain):,疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端,增加按时给药阿片剂量或频率,3.,未控制的持续疼痛（,uncontrolled persistent pain,）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制,调整按时阿片类药物剂量,爆发痛,19,2013年NCCN：爆发痛治疗1.突发痛（incident,爆发痛解救剂量,爆发痛的解救剂量为患者前,24,小时所使用的阿片类药物的总和的,1020%,（即释吗啡）,如果爆发痛次数大于等于,3,次，下一个,24,小时，要根据爆发痛处理总量加量,爆发痛的处理剂量,20,爆发痛解救剂量爆发痛的处理剂量20,吗啡日用药剂量,30-60mg,可随时停药。,长期大剂量用药者，需逐渐减量停药：,最初两天减量,25%-50%,，之后每,2,天减量,25%,，直到日用量减量至,30-60mg,。,阿片类镇痛药减量,21,吗啡日用药剂量 30-60mg 可随时停药。阿片类镇痛药减量,癌痛的
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