甲状腺功能亢进症-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能亢进诊治进展,甲状腺功能亢进诊治进展,甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。,概述：,概述：,病因及发病机制,甲亢的病因及发病机制尚未完全清楚,1.,受大脑活动中枢垂体前叶分泌过多的,TSH,有关。,2.,遗传因素,3.,自身免疫因素：,促甲状腺激素受体（,TSHR,）,TSHR,抗体（,ARAB,）,病因及发病机制甲亢的病因及发病机制尚未完全清楚,碘的代谢,每日摄入碘化物,160,微克,食物、饮水,药物、造影剂,皮肤、肺,细胞外液,碘化物,60,微克,胃肠道,I 10,微克,/,天,肝脏,I 150,微克,/,天,甲状腺总碘,5000,微克,I,75,微克,/,天,I,25,微克,/,天,T,3,、,T,4,库,组织内代谢脱碘,甲状腺外,T,3,、,T,4,库,总碘量,500,微克,激素碘,50,微克,/,天,碘的代谢 每日摄入碘化物160微克食物,甲状腺激素的合成（一）,1,、甲状腺对血浆碘化物的吸收,促甲状腺激素（,TSH,）对碘化物泵有兴奋作用。,抑制碘化物泵的因素：药物竞争性抑制作用。,2,、碘化物的氧化和碘的有机结合：,氧化,碘化物进入 元素碘,+,酪氨酸 一碘酪氨酸,滤泡细胞后,二碘酪氨酸,注：碘的有机结合可被,TSH,促进,硫氧嘧啶类抗甲状腺药物则抑制碘的有机结合。,甲状腺激素的合成（一）1、甲状腺对血浆碘化物的吸收,甲状腺激素的合成（二）,3,、甲状腺激素（,T3,、,T4,）的形成,4,、甲状腺激素的贮存,5,、甲状腺激素的释放,甲状腺激素的合成（二）3、甲状腺激素（T3、T4）的形成,甲状腺素的调节,下丘脑,TRH,垂体,TSH,甲状腺,T3,、,T4,甲状腺素的调节下丘脑 TRH垂体 TSH甲状,甲状腺功能亢进分类（一）,甲状腺功能亢进症类型,病因,弥漫性甲状腺肿伴甲亢（毒性弥漫性甲状腺肿），,Grave,病,因免疫系统异常，产生具有兴奋甲状腺作用的免疫球蛋白包括长效甲状腺刺激物（,LATS,），长效甲状腺刺激物保护物（,LATS-P,）,结节性甲状腺肿伴甲亢（结节性甲亢）,自主性分泌过多甲状腺激素或某种兴奋因素的存在。,亚急性非化脓性甲状腺炎伴甲亢,因甲状腺滤泡破坏，暂时性过多的甲状腺激素释放入血液循环所致。,慢性淋巴性甲状腺炎合并甲亢,同,Grave,s,病，但进一步容易发展为甲状腺功能低下,甲状腺癌伴甲亢,是分化良好的甲状腺癌组织分泌过多的甲状腺激素引起的甲亢,甲状腺功能亢进分类（一）甲状腺功能亢进症类型,甲状腺功能亢进分类（二）,甲状腺功能亢进症类型,病因,碘甲亢,碘诱发甲状腺分泌过多的甲状腺激素,垂体性甲亢,垂体肿瘤分泌过多的,TSH,，后者兴奋甲状腺,异位,TSH,分泌症候群,垂体以外分泌类,TSH,的恶性肿瘤引起的甲亢如绒毛膜上皮细胞癌,肢端肥大症伴甲亢,可能为,TSH,分泌过多或代谢紊乱所致,异位甲状腺肿伴甲亢,以卵巢甲状腺或胸内甲状腺引起甲亢多见,Acbright,氏综合症伴甲亢,少见的骨骼和内分泌先天异常症，表现为多发性骨纤维营养不良，伴多种内分泌异常。,医源性甲亢,服用过量的甲状腺激素引起的甲亢,甲状腺功能亢进分类（二）甲状腺功能亢进症类型,弥漫性甲状腺肿伴甲亢临床表现（一）,、,交感神经兴奋性增加，基础代谢率增加的表现,:,消瘦、多汗、怕热、低热。,消化系统：,多食，大便次数增加、腹泻，伴食欲减退、恶心、严重呕吐，表示甲亢发展到严重阶段，为危象前兆。,循环系统：,包括心率与脉搏增加，尤其是休息与睡眠时亦快。,弥漫性甲状腺肿伴甲亢临床表现（一）、交感神经兴奋性增加，,甲状腺功能亢进临床表现（一）,神经系统：,神经过敏，情绪急躁、不稳定，注意力不集中，失眠，多语，手、舌震颤，细微而快速。,呼吸系统：,气急，气短，劳动后加重。,甲状腺功能亢进临床表现（一）神经系统：神经过敏，情绪急,临床表现（二）,、,甲状腺肿大：,甲状腺肿大多呈双侧对称、弥漫性，腺体光滑、柔软，有震颤，可听到血管杂音。,临床表现（二）、甲状腺肿大：,甲状腺肿的分度标准,1.,外科分度：,度 横经,3cm,度,3-5cm,度,6-7cm,度,8-9cm,度,9cm,。,2.,儿内科分度法：,度：,看的见。,度：,脖跟粗,。,度：,颈变形。,度：,有结节,。,注：儿童甲亢多以峡部肿大为主，,-,度多见。,甲状腺肿的分度标准1.外科分度：度 横经3cm 度 3,临床表现（三）,、,甲亢眼部表现,：,1.,眼裂增宽、瞬目减少,2.,上眼睑挛缩，眼向下看时上眼睑不能随眼球立即下落。,3.,上眼睑外翻困难，闭眼时睑缘颤动，辐辏力弱。,4.,眼向上看时，前额皮肤不能皱起。,5.,突眼：,注：,非浸润性突眼：良性突眼，双侧对称。,浸润性突眼：垂体中存在致突眼物质。,临床表现（三）、甲亢眼部表现：,内分泌突眼的分级,一级：只有眼症，有或没有突眼，无明显症状。,二级：除突眼外，有软组织受累，异物感、结膜充血、水肿。,三级：眼睑不能完全闭合。,四级：眼外肌受累。,五级：角膜受累。,六级：视神经受累，视力下降。,内分泌突眼的分级一级：只有眼症，有或没有突眼，无明显症状。,甲状腺肿,眼征,甲状腺肿 眼征,临床表现（四）,其他：,性发育迟缓：有月经不调，闭经、月经过少等,临床表现（四）其他：,实验室检查（一）,1.,基础代谢率（,BMR,）增加：正常为,15%,Gale,法,BMR%=,脉搏,/,分,+,脉压差,-116,2.,血清蛋白结合碘：增高多在,10-20,微克,/d,（正常,4-8,微克,/d,）,3.,131,I,摄取率：高峰提前出现。,轻型：,2h,25%,，,24h,45%,中型：,2h,40%,，,24h,70%,重型：,2h,60%,，,24h,80%,实验室检查（一）1.基础代谢率（BMR）增加：正常为15%,实验室检查,131,I,摄取：一般情况下不需要,与亚甲炎、碘甲亢鉴别,Graves,甲,亢,亚甲炎,结节性甲肿伴甲亢,高功能腺瘤,碘甲亢,实验室检查131I摄取：一般情况下不需要,实验室检查,血清,TSH,和甲状腺激素测定,1.T3,，,T4,：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（,TBG,）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态。影响,TBG,的因素：,妊娠 雄激素,服用雌激素 糖皮质激素,低蛋白血症,2.FT3,、,FT4,实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定,实验室检查,甲状腺自身抗体,TRAb(TSH,受体抗体）,TSAb,（甲状腺剌激抗体）,可作为病因诊断,判断预后,停药指标,预测新生儿甲亢,实验室检查甲状腺自身抗体,实验室检查,同位素显像,甲状腺结节性质判定,高功能腺瘤、结节 无功能者,热结节,冷结节,实验室检查 同位素显像甲状腺结节性质判定,诊 断（一）,Graves,甲亢 临床表现：,基础代谢率增高,神经兴奋性增强,甲状腺弥漫性肿大,或伴有突眼、胫前,粘液性水肿等,T3,、,T4,TSH,诊 断（一）Graves甲亢 临床表现：,诊断（二）,TSH,减低,正常,升高,正常甲状腺功能,FT,3,FT,4,FT,3,FT,4,甲亢,T3,型甲亢,T4,型甲亢,FT,3,FT,4,均高,仅,FT,3,高,仅,FT,4,高,升高,正常,亚临床甲亢,降低,正常,甲减,亚临床甲减,诊断（二）TSH减低正常升高正常甲状腺功能FT3FT4FT3,鉴别诊断（一）,甲状腺肿大的疾病鉴别（见表）,鉴别诊断（一）,疾病,甲状腺肿,急性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,桥本氏病,病因,缺碘,细菌,病毒,自身免疫,年龄,青壮年多见,任何年龄,青壮年,中老年,性别,女男,无差别,女男,女占,90%,症状体征,甲肿,+,压迫，结节无粘连，无痛,急性感染，压痛，波动感，局部炎症,感染后肿痛，单或双侧肿大，压痛，,肿块、压迫、甲低、质硬结节,实,BMR,验,PBI,室,131I,检,T3T4,查,TSH,TG,略,多,治疗,碘盐,抗生素、引流,皮质素、抗生素,甲状腺素片、激素,疾病甲状腺肿急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎桥本氏病病因缺碘细菌病,疾病,甲状腺癌,甲状腺瘤,甲亢,病因,？,？,多数自身免疫性,年龄,20-60,岁,青壮年多见,任何年龄,性别,女男,女男,女男,症状体征,肿块快速增大、压迫、衰弱、不规则、固定,单发肿块，光滑活动，无痛、无杂应,甲肿或无肿、多食消瘦、弥漫性肿大、对称、杂音,实,BMR,验,PBI,室,131I,检,T3T4,查,TSH,TG,扫描,冷或凉结节,温结节,热结节,治疗,手术,手术或碘油,药物、手术、放射,疾病甲状腺癌甲状腺瘤甲亢病因？,突眼的疾病鉴别,1.,眼球本身的疾病,2.,眶内及临近的病变,3.,颅内病变,4.,其他,突眼的疾病鉴别1.眼球本身的疾病,治 疗,1.,一般治疗,2.,药物治疗,3.,放射性碘治疗,4.,手术治疗,治 疗,药物治疗四阶段,1.,病情控制阶段：,丙基硫氧嘧啶,6-7mg/kg.d,分,2,3,次；,他巴唑,1-2mg/kg.d,分,2,次；,用药,2-4,周后病情基本控制，心率减慢，,T,3,、,T,4,基本正常,。,2.,药物减量阶段：,开始减原量的,1/3-1/4,，,1-2,周后进一步观察病情仍稳定后逐步减至维持量。,药物治疗四阶段1.病情控制阶段：,药物治疗四阶段,3.,维持阶段：,他巴唑,2.5mg/d,，约原量的,1/4-1/5,，一般用药,2-3,年才能停药,丙基,25-50mg/d,4.,停药指症：,临床症状完全好转，甲状腺缩小，杂音和震颤明显减轻，对眼症也明显好转，继口服他巴唑,2.5-5mg/d,，,T3,、,T4,正常，,3-6,月后停药。,注：,TSAb,阴性患者复发率低。,药物治疗四阶段3.维持阶段：,其他药物的治疗,1.,受体阻滞剂,主要用于甲亢所致心动过速,2.,复方碘液,减少甲状腺充血,阻滞,TH,释放 抑制,TH,合成,抑制外周,T,4,向,T,3,转换,2-3,周内有效 继后甲亢加重,仅适用甲状腺危象及术前准备,其他药物的治疗1.受体阻滞剂,用药反应,1.WBC,减少或粒细胞缺乏,2.,药疹,3.,肝损伤,4.,甲减,用药反应1.WBC减少或粒细胞缺乏,手术治疗,适应症：,1.,抗甲状腺药物严重过敏者,2.WBC,3109,者,3.,甲状腺明显肿大，影响呼吸，用药后缩小不明显者,4.,结节性甲状腺肿性亢进,5.,用药后复发不愈者,手术治疗适应症：,手术治疗,注意事项：,1.,术前服用抗甲状腺药物,1,3,个月，使甲状腺功能处于正常,2.,服用复方碘溶液,1,2,周，以防止术中出血,3.,若心率增快，可用普萘洛尔,1,2mg/kg.,次,/6h,，自术前,4,天服至术后,7,天。,手术治疗注意事项：,甲亢危象,1.,诱因,应激状态,严重躯体疾病,口服过量,TH,制剂,严重精神创伤,手术中过度挤压甲状腺,2.,导致,血,TH,迅速明显升高,机体对,TH,耐受下降,肾上腺素能神经兴奋性增高,甲亢危象1.诱因,甲亢危象的临床表现,早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现：,高热，体温,39,；,心率快，,140,240,次,/,分，可伴房颤或房扑；,烦躁不安，呼吸急促；,大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷；,部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；,白细胞总数、中性粒常升高，,FT3,、,FT4,升高，,TSH,显著降低；,病情轻重与,TH,值不平行,甲亢危象的临床表现 早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现：,甲亢危象的治疗,1.,抑制,TH,合成：大剂量抗甲状腺药物，首选,PTU,2.,抑制,TH,释放：服大量抗甲状腺药物后,1,2,小时予碘制剂（口服卢戈液,10,20,滴，每,6,小时一次，不能口服者，予碘化钠,0.25,克加入葡萄糖盐水中静点。,