急性心肌梗死诊断及院前急要点课件

A Free sample background from ,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Slide,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,A Free sample background from ,Slide,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死诊断及院前急要点,急性心肌梗死诊断及院前急要点,根据卫生部统计年鉴资料显示：近年来我国急性心梗的年发病率 为,0.2,0.6,，呈逐年上升趋势，心肌梗死最常发生于中年男性，发生时平均年龄女性比男性大5-8岁，但女性患者预后差。,一、急性心肌梗死概述,根据卫生部统计年鉴资料显示：近年来我国急性心梗的年发,1、急性心肌梗死的定义,指,因冠状动脉急性闭塞而造成心肌持久而严重的缺血，使相应心肌发生严重而持久的急性缺血性损伤和坏死。其闭塞的冠状动脉以右冠状动脉加左冠状动脉前降支最常见。,急性心肌梗死诊断及院前急要点课件,2、急性心肌梗死危险因素,高血压与动脉粥样硬化,不良生活习惯：如吸烟和过度饮酒,缺乏体育锻炼、肥胖超重,气候变化：如寒冷季节,情绪激动、过度劳累,休克、脱水、出血,严重的心律失常,2、急性心肌梗死危险因素 高血压与动脉粥样硬化,临床表现常有持久的胸骨后剧烈的压榨性疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。,3、急性心肌梗死的临床表现,临床表现常有持久的胸骨后剧烈的压榨性疼痛、急性循环功能障碍,（1）疼痛,是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状,典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。,其中,60%,左右的患者首要症状为胸痛。其余,30-40%,症状表现如下：疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。,（1）疼痛是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状,右胸,下颌,颈部,不典型部位 牙齿,罕见头部,下肢大腿甚至脚趾疼痛,右胸,疼痛性质,或为紧缩感、烧灼样疼痛,常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。,持续时间常大于,30min,，甚至长达,10,余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。,压榨样或压迫性疼痛,压榨样或压迫性疼痛,极少数的急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。,急性心肌梗死诊断及院前急要点课件,主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。,一般疼痛发生的程度与梗死范围常呈正比，体温一般在37.5-38.5之间波动，很少超过39，持续1周左右。,(2)全身症状,主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快,（,3,）胃肠道症状,疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，多见于下壁心梗，与迷走神经受坏死的心肌刺激和心血量降低组织灌注不足等有关。,急性心肌梗死诊断及院前急要点课件,（4）心律失常,:,约有,75,95,的心梗病人发生，多发生在起病,1,2,周内，以早期,24h,内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。是急性心梗早期死亡的重要原因之一。可将其分为快速心律失常和缓慢心律失常两类。,（,5,）低血压和休克,急性心肌梗死约有,20%,的患者发生休克，主要原因为心肌广泛坏死,40%,，心排血量急剧下降所致。,急性心肌梗死诊断及院前急要点课件,（,6,）心力衰竭,主要是急性左心衰竭。急性心梗约有,32%,48%,发生。主要表现为：呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等左心衰症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿等右心衰竭的表现。,（6）心力衰竭,4、急性心肌梗死的诊断,1)、心电图改变,1.,病理性,Q,波,有,Q,波心肌梗死者,2.ST,段抬高，呈弓背向上型,3.T,波倒置,1.,无病理性,Q,波,相应导联,ST,段压无,Q,波心肌梗死者 低,0.1mV,2.,无病理性,Q,波，也无,ST,段变化，,4、急性心肌梗死的诊断 1)、心电图改变,典型的心肌梗死,ECG,的演变及分期,分期 时间 心电图表现,早期（超急性期）数分钟,ST,抬高,T,高大 无,Q,波,急性期 小时日周,T,下降倒置,ST,抬高下降,Q,波出现,近期（亚急期）数周月,ST,段正常,Q,波,T,波改变,陈旧期（愈合期）,3,6,月后,ST-T,正常或,T,稍异常,Q,波,典型的心肌梗死ECG的演变及分期,AMI,的心电图演变,AMI的心电图演变,急性心肌梗死诊断及院前急要点课件,急性心肌梗死,-,定位诊断,I,、,aVL,高侧壁,II,、,III,、,aVF,下壁,V,1,V,3,前间壁,V,3,V,5,局限前壁,V,1,V,6,广泛前壁,V,5,V,6,前侧壁,V,7,V,9,正后壁,V,3R,V,5R,右室,据特征性改变，尤其是病理性,Q,波,急性心肌梗死-定位诊断I、aVL高侧壁V1V6广泛前壁,2）、急性心肌梗死,-,实验室检查,1、白细胞升高,血沉快,2、血清肌酸激酶 CK,3、血清同功酶,CK-MB,在起病后,4,小时内增高，,16,24h,达高峰，,3,4,天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围,4、血清肌钙蛋白,TnT/I,（,TnI/TnT,）增高,5、,AST,天门冬酸氨基转移酶,6、,LDH,乳酸脱氢酶,2）、急性心肌梗死-实验室检查 1、白细胞升高 血,急性心肌梗死-新的,AMI,诊断指南,心肌损伤标记物显著增高（血清同功酶,CK-MB,、血清肌钙蛋白,TnT/I,等,),并且具有下述一项即可诊断,A、心电图新出现的病理性,Q,波,B、心电图,ST,段、,T,波的动态改变,C、典型胸痛症状,D、心脏冠脉介入治疗后,急性心肌梗死-新的AMI诊断指南心肌损伤标记物显著增高（血,心绞痛,：心电图区别,急性心包炎,：青壮年、疼痛因呼吸、咳嗽加重伴发热,急性肺动脉栓塞,：长期卧床、胸痛、咯血、呼吸困难、右心衰竭,急腹症,：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、胆石症,急性主动脉夹层,：剧烈的、撕裂样、进行性、下行性胸痛并达高峰,急性心肌梗死,-,鉴别诊断,心绞痛：心电图区别急性心肌梗死-鉴别诊断,二、急救处理,（一）、院前急救：AMI病人约2/3的死亡发生在院外，而且通常死于室颤。因此，缩短起病至住院之间的这一段时间，并在这期间进行积极的治疗，对挽救急性心梗病人的生命具有重要意义。,对病情严重的患者，发病后应就地进行抢救，待患者情况稳定允许转院时立即转送医院后续抢救治疗。转送病人的救护车上，应配备必要的抢救设备，以便在运送途中也能继续监护病情的变化并及时进行处理。,二、急救处理（一）、院前急救：AMI病人约2/3的死亡发生,住院前的诊治效果取决于几个因素，包括：,1,、及时除颤;,2,、早期解除疼痛和稳定病人的情绪；,3,、降低自主神经系统的过度活动和消除致命性心律失常，如室颤。,但是，这些抢救措施不应影响迅速转送病人到医院。,住院前的诊治效果取决于几个因素，包括：,1.发现急性心肌梗死患者时，应让病人绝对卧床休息，立即吸氧。就地抢救，松解领口，室内保持安静和空气流通，不可搀扶病人走动或乱加搬动以免加重病情。,急性心肌梗死诊断及院前急要点课件,2.,一旦发现急性心肌梗死患者，可让患者立即含服硝酸甘油片,0.5,毫克或消心痛一次,5,10mg,、或速效救心丸,15,粒等,.,近年来发现对于急性心肌梗死患者立即嚼服阿司匹林,150-300mg,仅此一项可使急性心梗的死亡率下降,23%.,有条件的可肌注杜冷丁,50-100,毫克（或者吗啡,5-10,毫克），以缓解疼痛,.,同时立即建立有效静脉通道。,2.一旦发现急性心肌梗死患者，可让患者立即含服硝酸甘,3.如病人发生休克，应把病人头放低，足稍抬高，以增加头部血流。烦躁不安时可服用安定等镇静止痛药。暂不给吃食物，少饮水，要保暖。,4.如病人突然意识丧失、脉搏消失，应立即进行人工呼吸和胸外按压，等病情好转稳定后，安全转送到医院救治。,3.如病人发生休克，应把病人头放低，足稍抬高，以增加,二、入院后治疗,（一）、心肌的再灌注治疗：,1、适应症：,持续胸痛半小时，含服硝酸甘油不缓解,相邻两个或多个导联ST段抬高(0.1mV以上)，或新出现束支传导阻滞,最佳时间为发病6小时内，6-12小时也可,年龄小于70岁,原则：早期、大量、迅速,急性心肌梗死诊断及院前急要点课件,2,、溶解血栓药物选择：,a.,链激酶,SK,（有抗原性，需皮试，给药前,0.5h,需肌注异丙嗪 静注地塞米松防止副反应出现，半年内不能重复使用）b.尿激酶,UK,c,.,组织型纤溶酶原激活剂,tPA,，较第一代药物（尿激酶、链激酶）使阻塞血管再通率显著增高，且不良反应小，为第二代溶栓药。,2、溶解血栓药物选择：a.链激酶 SK（有抗原性，需,（二）心律失常的治疗,1、室颤的治疗：1.直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施，应争取在短时间内（12分钟）给予非同步直流电除颤，也可心内注射肾上腺素或利多卡因，再行电击，可提高成功率。若在发病后4分钟内除颤，成功率50%以上，4分钟以后仅有4%成功率。,（二）心律失常的治疗1、室颤的治疗：1.直流电复律和除颤为治,若身边无除颤器应首先作心前区捶击23下，捶击心脏不复跳，立即进行胸外心脏按压，100次/min。,若身边无除颤器应首先作心前区捶击23下，捶击心脏不,（三）心力衰竭的治疗,主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡或度冷丁和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷或用多巴酚丁胺治疗,洋地黄在梗塞发生后,24,小时宜尽量避免应用，可能引起室性心律失常。,右室梗塞利尿剂应慎用。,（三）心力衰竭的治疗主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡或度冷丁,（四）冠状动脉支架植入术及搭桥术,1、适应症：,A、对于溶栓治疗有出血禁忌症但适合再灌注治疗的病人。,B、合并心源性休克的病人，且年龄70岁，在休克发生18小时内进行。,（四）冠状动脉支架植入术及搭桥术 1、适应症：,2,、目的：,以完全疏通梗死相关冠状动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的,2、目的：以完全疏通梗死,自扩支架（self-expandable stent）：为一种不锈钢弹簧支架，由不锈钢合金丝编织成网状的筒型结构。使用时，支架被拉长并以其最小口径装在传送导管上，外面套以束缚膜。先用球囊扩张狭窄部位，然后将装有支架的传送导管沿导丝送至狭窄部位，后撤束缚膜使支架暴露并靠其本身弹性自行扩张，直至支架弹性扩张力与血管壁阻力平衡为止，最后支架紧贴于血管壁内壁上,自扩支架（self-expandable stent,心源性休克的治疗对策,1,、对急性心梗并发心源性休克，单用内科药物治疗，其死亡率可高达80100%。且其中少数幸存者的5年生存率也仅40%，近年来临床治疗表明及时恢复梗塞心肌的血供，减轻受累心肌的负荷，能明显提高存活率。,心源性休克的治疗对策 1、对急性心梗并发心源性休克，,2,、,对并发心源性休克患者直接冠状动脉支架植入治疗可使死亡率由传统疗法的80以上降至40%左右。,3,、尽早溶栓治疗亦可降低死亡率，如果失败可即刻行补救性冠状动脉支架植入。,2、对并发心源性休克患者直接冠状动脉支架植,预防措施,预防措施,一级预防:是指在已有心肌梗死危险因素存在，而疾病尚未发生或冠心病处于初始阶段时，立刻采用预防方法，以消除心肌梗死发生的危险起因。主要包涵合理膳食、控制体重，适