狂犬病规范及暴露的免疫接种

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,狂犬病暴露预防处置工作规范,第一条：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或,不能确定健康的狂犬病宿主动物,咬伤、抓伤、舔舐,粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织,。,第二条,按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级,级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔；,级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤；,级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口或粘膜被污染。,暴露分级释义,I,级,：符合以下情况之一者,1.,接触或喂养动物,2.,完好的皮肤被舔,简单说就是有接触未受伤,暴露分级释义,II,级,：符合以下情况之一者,1.,裸露的皮肤被轻咬,2.,无出血的轻微抓伤或擦伤,简单说受伤了但没有出血,注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精,擦拭暴露处，如有疼痛感为,II,级,.,无疼痛为,I,级,.,不能够肯定时算,II,级。,暴露分级释义,III,级,：符合以下情况之一者,1.,单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已,伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血,2.,破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微,小皮肤破损,3.,粘膜被动物体液污染,：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大,便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物,污染,出血的损伤或者粘膜接触,第三条,狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，,根据需要,，要立即进行伤口处理；,在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施,第四、五条,第四条 判定为,I,级暴露者，无需进行处置,第五条 判定为,级暴露者，,应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。,确认为,级暴露者且免疫功能低下的，,或者,级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照,级暴露处置,第六条,判定为,级暴露者，,应当立即处理伤口，并,注射狂犬病被动免疫制剂,接种狂犬病疫苗,第七、八、九条,伤口处理,包括彻底冲洗和消毒处理。,局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。,清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉,伤口缝合,特殊部位的伤口处理,第十一条,正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但,优先接种狂犬病疫苗,。,理解：可能的话尽可能先停用计划免疫接种目的是区别副反应来源,第十二条,接种狂犬病疫苗应当,按时完成全程免疫,，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，,当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间,按延迟后的原免疫,程序间隔时间相应,顺延,第十三条,应当尽量使用,同一品牌,狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。,第十四条,狂犬病病死率达,100%,，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。,接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。,极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。,发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序,再次暴露后处置,伤口处理：,任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。,疫苗接种：,一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少,1,年。,如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；,全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；,全程免疫后半年到,1,年内再次暴露者，应当于,0,和,3,天各接种,1,剂疫苗；,在,1-3,年内再次暴露者，应于,0,、,3,、,7,天各接种,1,剂疫苗；,超过,3,年者应当全程接种疫苗。,被动免疫制剂注射：,按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。,第二十二条,使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（,RFFIT,）、小鼠脑内中和试验,2,种方法,目前,ELISA,检测抗体的试剂：不稳定、非法，容易引起纠纷。,建议不检测,第二十四、二十五条,（新增）,狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫,高暴露风险者定义,从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等,暴露前基础免疫程序,0,、,7,、,21,（或,28,）天各接种,1,剂量狂犬病疫苗,持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，,1,年后加强,1,针次，以后每隔,3-5,年加强,1,针次,第二十六条,（新增）,妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫,免疫缺陷病人不建议暴露前免疫,对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序,第二十八、二十九条,第二十八条 狂犬病暴露预防处置门诊,应当,具备,必要的伤口冲洗、冷链等设备,应急抢救药品。,第二十九条 狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度。,主要包括冷链管理、,知情同意书、,接种登记、,不良反应登记报告等,第三十条,如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定,发布日期：,2009,年,12,月,11,日,说明书是有法律效力,规范是卫生部发的,2010,年最新的药典是,2010,年,1,月出版的，,产品说明书是由卫生部下的国家食品药品监督管理局批准使用。,狂犬病暴露的免疫预防,人类狂犬病预防,-,暴露后预防治疗（,PEP),世界卫生组织推荐四种狂犬病PEP疫苗接种方案,肌内注射方案,五针法（埃森法，,Essen regimen,）,“2-1-1”（萨格勒布法，,Zagreb regimen,）方案,皮内注射方案,泰国红十字皮内注射法（2点皮内注射法）及牛津八点法（,8,点皮内注射法,）,所有WHO的PEP方案均被证实是有效、安全的,Source:WHO Expert Committee on Rabies,8,th,report,Geneva 1992,WHO,推荐,的,狂犬病暴露后预防免疫接种方案,传统的肌内注射方案,三角肌,1,剂量注射,i.m.(1.0 or 0.5 ml),天,0 3 7 14 28,5,剂,5,次,狂犬病免疫球蛋白,五针法,1,天,0,7 28 90,点,x8 x4 x1 x1,2,剂,4,次,狂犬病免疫球蛋白,8,点皮内注射方案,(8-0-4-0-1-1),0.1 ml i.d.per site,牛津八点法,4,2,点皮内注射方案,(2-2-2-0-1-1),每点,0.1 ml i.d.,天,0 3,7 28 90,点,x2 x2 x2 x1 x1,1-2,剂,5,次,狂犬病免疫球蛋白,泰国红十字法,3,Rabies immunoglobulin,天,0 7 21,点,x2x1 x1,4,剂,3,次,简化多点肌内注射注射方案,(2-1-1),三角肌,1,剂量注射,i.m.(1.0 or 0.5 ml),“2-1-1”,方案,2,狂犬病免疫球蛋白,五剂量肌肉注射法,第,0,、,3,、,7,、,14,和,28,天,，肌肉注射,1,个剂量疫苗。,上臂三角肌区或幼儿大腿肌肉前外侧部。,绝不能臀部注射。,儿童大腿前外侧肌注射示意图,简化多部位肌肉注射法（,2-1-1,）,第,0,、,7,和,21,天,，肌肉注射疫苗,其中第,0,天，分别在左、右上臂肌肉三角肌区各注射一个剂量疫苗；,第,7,、,21,天，上臂肌肉三角肌区注射一个剂量疫苗；,免去,2,次就诊和,1,剂疫苗。,“,2-1-1”,方案历史,Vodopijia,博士于,1984,年首次报告了临床数据,“,2-1-1”,及五针法,(1-1-1-1-1),两种方案均免疫原性高、有效且安全,无免疫应答差异,自,20,世纪,80,年代后期起,WHO,推荐使用,“,2-1-1”,方案,自,WHO,推荐使用开始，从未发生因使用,“,2-1-1”,方案接种疫苗而出现,PEP,失败病例（,20,年多年以来）,五针法和,“,2-1-1”,方案对疫苗本身的要求没有差异,PEP,免疫应答,疫苗,狂免（被动免疫）,疫苗（主动免疫）,首次接种后天数,“,2-1-1”,方案的优势,病人依从性高,多数狂犬病死亡病例是未接受及时规范,PEP,或者不完全,PEP,！,减轻了医生管理病人的负担,每个,PEP,中，病人门诊的次数减少了,2,次,每,100,名病人，医生就减少了,200,次接诊,节省了社会成本,病人误工时间减少,节省了,1,剂疫苗的成本,29,“,2-1-1”,方案,节省了社会整体资源,研究涉及了印度,6,个大型接种点，对,1,200,名患者进行了调查,2004,年，法国和印度的专家在“,Vaccine”,上发表论文，从社会整体角度研究分析了印度狂犬病暴露后处置的各项费用,1,费用包括：,直接费用：接种费、清创材料费、处理用药费、疫苗费用,间接费用：交通费、患者误工费用、门诊运营费用,研究表明,“,2-1-1”,方案比五针法节省了,39%,的社会资源,1,Amlan,Goswami,Juliette,Plun-Favreau,et al.,The real cost of rabies post-exposure treatments,Vaccines 23(2005)2970-1976,“,2-1-1”,方案在我省的应用,2010,年,4,月,1,日前，中国只批准了“五针法”免疫程序；,部分品牌的人用狂犬病疫苗获国家食品药品监督管理局批准，,2010,年,4,月,1,日后可按照“,2-1-1”,的,4,针法对暴露后人群进行接种,2010,年,6,月，省,CDC,发文“指导意见”建议使用“,2-1-1”,法,由于疫苗价格原因，部分珠三角地区开展“,2-1-1”,法进行接种，非珠三角地区继续使用,5,针法接种,目前国内获得批准使用“,2-1-1”,，诺华和成大,广东省选择人用狂犬疫苗接种方案的指导意见,一、本着减少群众负担，节省卫生资源，知情同意的原则，,凡经国家食品药品监督管理局批准的可按“,2-1-1”4,针法肌肉注射方案进行接种的人用狂犬疫苗（即说明书注明可按“,2-1-1”4,针法注射方案进行接种的），原则上按此方案对狂犬病暴露后人群进行接种。,未获国家食品药品监督管理局批准实施“,2-1-1”4,针法肌肉注射方案的人用狂犬疫苗不得按此方案进行接种。,广东省选择人用狂犬疫苗接种方案的指导意见,二、各预防接种单位对同一品牌的人用狂犬疫苗应只选择一种免疫程序（,5,针法肌内注射方案或“,2-1-1”4,针法肌肉注射方案）开展狂犬病暴露后人群人用狂犬疫苗接种。,三、在使用各品牌人用犬病疫苗前一定要认真阅读产品说明书，应严格按说明书的使用方法进行操作。,高危人群的预防接种,人用狂犬病疫苗（上海诺华）说明书：,高危人群（如多处受伤，特别是头面或接近神经部位）、初次治疗延误者，免疫不健全者（曾接受免疫抑制剂治疗、患有先天性或获得性免疫缺乏症者），应按照,6,剂量的免疫接种，五针法基础上，在首针接种,2,剂量，后,4,针时间剂量不变。,人用狂犬病疫苗（辽宁成大）说明书：,1.,接种前,1,天或更早注射过狂犬病免疫球蛋白或抗血清的慢性病人，,2.,先天性或获得性免疫缺陷病人，,3.,接受免疫抑制剂（包括抗疟药）治疗的病人，,4.,老年人，,5.,于暴露后,48,小时或更长时间才接种狂犬病疫苗的人。,在首针接种剂量加倍，后,4,针时间剂量不变。四针法时间剂量不变。,现就此条款解释如下：建议首剂加倍,5,种情形，仅适用于五针免疫程序。,2-1-1,免疫程序由于首剂已经加倍注射，即